10 Bevægeapparatet

From Hør lægedansk - mens du læser!
Jump to: navigation, search
  • Link to machine translation of this page to english: Google Translate
  • Oplæsning for hele kapitlet:

Nøglepunkter

  • Til bevægeapparatet regnes skelettet, skeletmuskulaturen og led.
  • Kardinalsymptomerne ved lidelse i bevægeapparatet er smerte, stivhed, hævelse og funktionsnedsættelse.
  • Kardinalpunkterne i den objektive undersøgelse er at afsløre:
    • det hævede led
    • muskelatrofi
    • fejlstilling
    • ømhed af led, knogler og muskler
    • nedsat bevægelighed i et led
    • et løst led.

Symptomer

De vigtigste klager fra bevægeapparatet er smerter, stivhed, hævelse og funktionsnedsættelse.

Lidelserne i bevægeapparatet favner en meget bred række af sygdomme. Daglige belastninger giver led- og muskelsmerter hos et stort antal mennesker. Traumer og ulykker er hyppigt årsag til akutte skader på bevægeapparatet. En række kroniske, systemiske sygdomme manifesterer sig med symptomer fra bevægeapparatet, f.eks. ledegigt (reumatoid artrit).

Ofte er årsagen til hospitalsindlæggelse et broget klinisk billede med akut forværring af kronisk sygdom, f.eks. knogleskørhed (osteoporose) med tilstødende lårbensbrud efter fald i hjemmet pga. uafklaret svimmelhed. Ved symptomer fra bevægeapparatet kan det derfor være vigtigt med en fyldig anamnese, der både dækker omstændighederne ved traume- eller belastningsmekanismerne, og som går i dybden med andre organsystemer (specielt hjerte, kar og CNS).

Bevægeapparatet

  • Har du smerter i ryg, nakke, skuldre, arme, ben eller hofter?
  • Har du stive eller hævede led?
  • Har du fuld brug af dine lemmer?

Smerter

Hovedformålet med anamnesen er at afgøre, om smerten skyldes traume/ belastning, eller om den er opstået spontant. Dernæst forsøger man at indkredse forværrende eller lindrende faktorer og evt. ledsagesymptomer, der kan bidrage til diagnosen.

Smerte fra bevægeapparatet kan udgå fra knogler, muskler eller led, og med sin udspørgen forsøger man at lokalisere patientens smerte. Som regel er det sådan, at jo mere distalt, en smerte sidder, jo mere præcist kan patienten redegøre for den, og der er ofte også lokaliserede ledsagesymptomer som f.eks. ledhævelse. Derimod kan det ofte være svært alene på anamnesen at lokalisere smerter i hofter, skuldre og det aksiale skelet. Specielt hofte- og skuldersmerter kan udstråle til hhv. arm og knæ. Ledsmerter er som regel ledsaget af ledhævelse.Muskelsmerter er ofte dybe, konstante og dårligt lokaliserede med ledsagende, hurtig udtrætning af musklen. Knoglesmerter beskrives typisk som dumpe eller borende. Alle tre smertetyper kan være til stede samtidig, som f.eks. ved slidgigt (osteoartrose) med knogleaffektion og sekundære myoser.

Det er ikke ualmindeligt, at bevægeapparatslidelser afficerer tilstødende perifere nerver og giver dys- og paræstesier (se side 176) . Særligt ved lænderygssmerter er det vigtigt at spørge til radikulære symptomer (jagende smerter ned på låret, dys_ og paræstesier, kraftnedsættelse), som kunne tyde på affektion af de lumbale spinalrødder (se kapitel 11) .

De pludseligt opståede bevægeapparatssmerter er som regel traumatiske. Men det mindre traume kan gå ubemærket hen, eller anamnesen kan være uklar. Smerter pga. overbelastning er som regel let reproducerbare ved gentagen belastning. Ved inflammatoriske og degenerative lidelser kan der være en karakteristisk belastningstriade: igangsætningssmerter →lindring ved let aktivitet →forværring ved yderligere aktivitet.

Den hyppigste årsag til smerter og hævelse i et enkelt led er et traume. Urinsyregigt (arthritis urica), krystalsynovitis og bakteriel artrit er andre årsager; ved sidstnævnte har patienten oftest feber og andre almene symptomer. Ved smerter og hævelse i flere led er der mange mulige differentialdiagnoser. Ved pludseligt opståede symptomer er der ofte tale om en reaktiv artrit, og diagnosen kan sandsynliggøres ved forekomsten af forudgående almene symptomer (på en viral infektion) eller karakteristiske ledsagesymptomer (f.eks. fra øjne og urinrør ved mb. Reiter). Ved ledegigt (reumatoid artrit) er det klassiske billede en symmetrisk affektion af fingerled, håndled og tæer. I aktiv fase er der som regel almene symptomer som træthed og vægttab. Slidgigt (osteoartrose) rammer oftest knæled, og patienten er sjældent yngre end 40-50 år.

Virale sygdomme som influenza kan give diffuse muskel og ledsmerter. Både akutte og kroniske smerter i en ekstremitet kan skyldes karlidelser (se kapitel 12) . Knogletumorer er sjældne og giver typisk natlige smerter.

Smerte

  • Hvor sidder smerterne? Stråler de nogen steder hen?
  • Lammelser og føleforstyrrelser?
  • Beskriv smerterne (dumpe, gnavende, jagende osv.)!
  • Startede smerterne pludseligt eller snigende?
  • Har du slået eller forvredet dig? Dårlige arbejdsstillinger?
  • Hvilken tid på dagen har du ondt?
  • Hvad forværrer eller lindrer smerterne?
  • Hævede led?

Stivhed

Ledstivhed – særligt som morgenstivhed – er et kardinalsymptom ved inflammatoriske og degenerative ledsygdomme. Ved ledegigt (reumatoid artrit) har patienten typisk morgenstivhed af flere timers varighed. Ved slidgigt (osteoartrose) varer morgenstivheden sjældent over 1/2 time, eller stivheden kommer måske først op ad dagen efter aktivitet. Ved polymyalgia rheumatica (»muskelgigt«) kan patienten have en muskelbetinget smerte og træthed i skulder- og hofteled, der beskrives som »stivhed«. Aflåsningstilfælde i knæet er karakteristisk for meniskskader.

Hævelse

Ledhævelse kan være traumatisk eller spontan, hvorfor anamnesen er utroligt vigtig. Ved traumatisk ledhævelse kan hævelsen både skyldes ansamlinger uden for ledkapsel som f.eks. ved den forstuvede ankel og inden i leddet, som det ses ved korsbåndsskade. Pludseligt opstået ledhævelse ledsages ofte af ledsmerter, og differentialdiagnostikken er som nævnt ovenfor.

Funktionsnedsættelse

Årsagen til funktionsnedsættelse ved bevægeapparatslidelser er oftest multifaktoriel: ledstivhed, smertebetinget bevægeindskrænkning og sekundær muskelsvækkelse. Anamnesen fokuserer på at afdække graden af funktionsnedsættelsen:

Funktionsnedsættelse

  • Kan du klare dit arbejde ?
  • Må du have hjælp til madlavning, tøjvask eller indkøb?
  • Skal du bruge særlige hjælpemidler til f.eks. at få pilleglasset åbnet?
  • Må du have hjælp til at tage tøj på eller binde snørebånd?
  • Går du med stok eller gangstativ?
  • Skal du have hjælp til at komme ud af sengen?

Funktionsnedsættelse (American Rheumatism Associations klassifikation)
Klasse 1 Uafhængig og selvhjulpen.
Klasse 2 Selvhjulpen, men med gener og tilpasninger (f.eks. aktivitetsnedsættelse og hjælpemidler).
Klasse 3 Skal have hjælp til daglige nødvendigheder, f.eks. påklædning og badning.
Klasse 4 Bundet til seng eller kørestol.

Objektiv undersøgelse

Indled den objektive undersøgelse af bevægeapparatet med at iagttage patienten i sin helhed. Kan han gå? Er gangen normal? Kan han trykke hånd? Er han forpint? Ofte kan man med fordel starte sin undersøgelse der, hvor patienten har sit problem. Husk, at fundet af én fraktur hos traumepatienten ikke udelukker andre (og måske alvorligere) skader.

En forudsætning for undersøgelse af bevægeapparatet er, at patienten er fuldt afklædt. Gå ikke på kompromis! Det er samtidig utroligt vigtigt, at du har patientens fulde medvirken (kooperation), så vær omhyggelig med at skabe en god patientkontakt, hvor du hele tiden fortæller, hvad du ønsker at gøre.

En grundig undersøgelse af patienten med klager fra bevægeapparatet omfatter også en undersøgelse af det perifere kar- og nervesystem (»neurovaskulære forhold«) (se kapitel 11 og 12) . Hos traumepatienten er en nøje vurdering af de perifere neurovaskulære forhold obligat, og hos patienten med lændesmerter er det relevant at undersøge for lumbal rodaffektion (se side 171) .

Generelle principper

Bevægeapparatet bør undersøges regionsvist, idet man hele tiden sammenligner syg og rask side. Samtidig forsøger man at afgøre, om forandringerne er lokaliserede til knogle, led eller muskler, og man kan ofte indarbejde en vurdering af den regionale kar- og nerveforsyningen i undersøgelsen.

Inspektion

Huden i regionen vurderes: Er der rødme som tegn på infektion/inflammation? Ved traumer kan huden være læderet, og udbredelse og dybde af hudlæsionen beskrives nøje. Ved lukkede frakturer kan knogleenderne prominere og true huden. Deformiteter af regionen beskrives: Er der fejlstilling af knoglerne som ved fraktur, eller er der tale om kongenitte forandringer (f.eks. skoliose, se Fig. 10.2) eller degenerative forandringer (f.eks. reumatoide fingerdeformiteter, se Fig. 10.12)? Hævelse beskrives, idet man forsøger at afgrænse hævelsen: begrænset inden for ledkapslen, periartikulært ødem osv. Atrofi af musklerne vurderes også (se side 169) .

Palpation

Varme af leddet tyder på inflammation/infektion og mærkes bedst med bagsiden af dine fingre; sammenlign med den raske side. Hævelse vurderes også ved palpation. Ved ledansamling inden for ledkapslen (intraartikulært) føles ledkapslen spændt, og der kan være anslag, som når patella trykkes mod femurenden (se Fig. 10.18). Ved hævelse uden for leddet – f.eks. den forstuvede fod – føles hævelsen mere dejagtig, som ved perifere ødemer. Ved kroniske forandringer kan ledsvulsten være fast som ved de lednære knogleforandringer, der ses ved artrose. Ved myogene forandringer er der som regel hævelse og øget spænding (tonus) af den afficerede muskel. Ømhed undersøges ved at palpere ledkanter, ligamenter og den tilstødende knogle, idet man forsøger at bestemme, om ømheden er inden i eller uden for leddet. Direkte ømhed er ømhed, der udløses ved direkte palpation af den pågældende struktur. Indirekte ømhed er ømhed, der udløses ved mobilisering af fjernere strukturer, f.eks. hoftesmerter, der udløses ved at skubbe underekstremiteten i proksimal retning. Strepitus er den skurren, man føler eller hører, når to frakturender skraber mod hinanden. Direkte og indirekte ømhed (med eller uden strepitus) er tegn på fraktur (knoglebrud) og skal altid udløse radiologisk undersøgelse.

Funktionsvurdering

Ved objektiv vurdering af muskelfunktionen vurderes kraftnedsættelsen (se side 161) . Ved vurdering af led og lednære forandringer er kernen i funktionsundersøgelsen en vurdering af leddets bevægelighed og stabilitet.

Ved undersøgelsen skelnes mellem aktiv bevægelighed, hvor patienten selv bevæger leddet, og passiv bevægelighed, hvor undersøgeren laver bevægelsen på den afslappede ekstremitet. En diskrepans mellem aktiv og passiv bevægelighed findes f.eks. ved muskelsvækkelse. Ved rutineundersøgelsen begrænser man sig – af praktiske hensyn – til at anvende aktiv bevægelighed ved undersøgelse af columna og passiv bevægelighed ved undersøgelse af ekstremiteter.

Al ledbevægelighed vurderes ud fra en imaginær neutralposition på en 360 graders bue. Et normalt bevægeudslag i knæet angives f.eks. som »fra 0° til 120°«, dvs. fra strakt position til bløddelsstop. Ved abnorm mobilitet, f.eks. hyperekstension i knæleddet, kan man anvende negative værdier, f.eks. »fra ÷15° til 120°«. Ved den rutinemæssige undersøgelse er øjemålet tilstrækkeligt; specialisten anvender en særlig vinkelmåler (et goniometer).

Stabiliteten af et led vurderes ved (forsigtigt) at bringe leddet i unaturlige positioner, f.eks. abduktion eller adduktion i knæleddet (se Fig. 10.19).

Fig. 10.1 Neutralposition ved vurdering af ledbevægelighed.

Regional undersøgelse

Ryg og rygsøjle (dorsum et columna vertebralis)

Indledningsvist inspiceres for deformiteter (se Fig. 10.2). Strukturelle skolioser ses hyppigst hos piger, og der findes som regel også en torsionsprominens (»pukkel«) til skoliosens konvekse side. Lette grader af strukturelle skolioser afsløres måske først, når man beder patienten bøje sig forover. Ikke-strukturelle skolioser kan skyldes forskellig benlængde (anisomeli) eller være smertebetinget pga. discusprolaps. Vurder hoftekammens stilling, og forsøg om du kan reducere skoliosen ved at lægge klodser under patientens ben. Gibbus er en lokal prominens af columna som følge af fraktur (osteoporose eller knoglemetastaser).

Columna palperes systematisk, idet man banker på processi spinosi én 143 efter én. Bankeømhed giver mistanke om fraktur eller metastase (spredning af cancer) i en ryghvirvel (corpus vertebra). Palpationsømhed og ømhed i den paravertebrale muskulatur giver mistanke om discuslidelse eller spondylitis (betændelse i rygsøjlens led). Palpér systematisk i hele columnas længde, fra nakke til sæde.

Til sidst vurderes bevægeligheden af columna.

Patienter med symptomer fra columna kan ofte have udstrålende smerter i ekstremiteten (f.eks. »ischias«) eller andre neurologiske udfaldssymptomer som tegn på irritation af spinalrødderne. En fuldstændig undersøgelse af columna hos disse patienter omfatter derfor også en neurologisk undersøgelse af over- eller underekstremiteterne, samt sfinkterforhold (exploratio rectalis, side 113) ved mistanke om cauda equina_syndrom (se kapitel 11) . Ved mistanke om discusprolpas eller anden columnalidelse med rodaffektion udføres Lasègues prøve og omvendt Lasègue.

Fig. 10.2 Abnorme krumninger af columna.

Bevægelighed i columna cervicalis Patienten undersøges siddende med fikserede skuldre
Rotation 75°  »Kig bagud over skulderen uden at vende dig«
Fleksion 45°  »Kig ned, så hagen når brystet«
Ekstension 45°  »Kig op i loftet, lige så langt bagud du kan«
Lateral fleksion 45°  »Læg øret til skulderen – uden at løfte skulderen«

Rotation Fleksion Ekstension Lateral fleksion
logo3A logo3B logo3C logo3D
Fold armene over kors, drej skuldrene så meget som muligt uden at løfte ballerne fra sædet. Sæt fingrene mod gulvet. Læn dig bagover.  

Før hånden så langt ned langs låret som muligt.

   

Undersøgeren vurderer rotationen ud fra skulderens position.   Vurder bevægeligheden i columna lumbalis ved samtidig at palpere, om afstanden mellem spinae øges. Støt patienten, så han/hun ikke falder! Kontrollér, at patienten ikke læner sig forover.      

Fig. 10.3 Bevægelighed i columna thoracolumbalis.

logo4A

Lasègues prøve (strakt benløftningstest). Patienten i rygleje, det strakte ben løftes af undersøgeren, der samtidig med den anden hånd stabilisererer bækkenet.

Normal = »negativ Lasègue«: benet kan løftes til 90° uden smerter.

Abnormt = »positiv Lasègue«: Smerter med udstråling til bagsiden af låret ved elevation af benet. Angives med gradantal, f.eks. »Lasègue positiv ved 45°«. Tyder på affektion af de spinalrødder, der forsyner n. ischiadicus, dvs. under L4-niveau. Positiv krydset Lasègue er smerteudstråling ved elevation af det raske ben og kan ses ved store paramediane prolapser.

Fejlkilde: Smerterne skyldes hoftelidelse, prøv evt. om smerterne kan reproduceres, når knæet er helt flekteret, se Fig. 10.17.

logo4B

»Omvendt Lasègue« (femoralis-stræktest) Patienten i bugleje, undersøgeren flekterer knæleddet og ekstenderer hofteleddet, mens den anden hånd stabiliserer bækkenet.

Normal: Ingen smerter ved undersøgelsen.

Abnorm: smerter i ryggen med udstråling til forsiden af låret. Det angives, om smerten udløses alene ved knæfleksion eller tillige ved hofteekstension. Tyder på affektion af de spinalrødder, der forsyner n. femoralis, dvs. L2-L3.

Fig. 10.4 Lasègues prøve.

Skulder (regio glenohumerale)

Patienten undersøges siddende med afklædt overkrop. Skuldrene inspiceres. Asymmetrier beskrives, f.eks. deformiteter ved frakturer eller luksationer (ledskred) (se Fig. 10.5). Eventuel atrofi af muskulaturen beskrives.

Det er vigtigt at sammenligne de to sider: En atrofi af supraspinatusmusklen ses måske først tydeligt ved sammenligning med den raske side. Skulderen palperes systematisk: knogler, led og muskler for sig, så vidt det er muligt. Klaviklen og akromioklavikulærleddet er let tilgængelige; ømhed af disse kan ses ved frakturer og luksationer. Biscepsmusklens udspring er ligeledes tilgængelig for palpation på forsiden af leddet; ømhed kan ses ved inflammation af senen (bicepstendinitis). Muskelømhed i skulderregionen ses utroligt hyppigt.Myoser er ofte lokaliseret til m. levator scapulae og trapezius. Ved kroniske smertesyndromer (f.eks. fibromyalgi ) kan findes distinkte trigger-punkter med smerteudstråling til overarmen.

Bevægeligheden i skulderen testes både aktivt og passivt. Husk på, at de fleste skulderbevægelser er sammensat af både bevægelse i det glenohumerale led og scapulas gliden hen over thoraxvæggen. Ved undersøgelse af passiv abduktion er det derfor nødvendigt at stabilisere scapula for at isolere den glenohumerale bevægelighed (se Fig. 10.6). Ved aktiv abduktion er det vigtigt at bede patienten angive forekomsten af smerter ved bevægelsen (se Fig. 10.7). Ved undersøgelse af aktiv skulderbevægelighed instrueres patienten ved, at man viser bevægelserne på sig selv.

Fig. 10.5 Skulderluksation. Ved forreste skulderluksation ses såkaldt »epauletskulder« med fordybning under acromion.

Maksimum Aktiv Passiv
Abduktion Total: 180° glenohumeral: 90°

»Før den strakte arm op til øret og langsomt tilbage igen.«

logo1

Scapula fikseres for at isolere den glenohumerale bevægelse.

logo2

Adduktion 50°  »Før hånden til modsatte lomme.« (Kan undlades, såfremt patienten mestrer aktiv rotation.)
Fleksion 90°  »Før den strakte arm frem og op som ved march.« (Kan undlades, såfremt patienten mestrer aktiv rotation.)
Ekstension 65°  »… og helt tilbage igen« (Kan undlades, såfremt patienten mestrer aktiv rotation.)
Indad- rotation 90°  »Før tommelfingeren op langs ryggen.« (Kan undlades, såfremt patienten mestrer aktiv rotation.)
Udad- rotation 60°  »Hold albuen vinkelret og tæt til kroppen og før hånden ud som en fugleunge.«

Albuen fikseres.

logo3

Fig. 10.6 Undersøgelse af skulderens bevægelighed

Fig. 10.7 Positiv smertebue. Patienten oplever smerter omkring vandret, når den aktivt løftede, strakte arm sænkes. Den hyppigste årsag er supraspinatus-tendinitis. Smertebue kan også ses ved supraspinatusruptur, hvor der tillige vil være positiv droparm-test: Armen falder tungt, når undersøgeren slipper støtten omkring vandret. Ved inflammation i bursa subacromialis (bursitis) er der positiv smertebue og lokaliseret ømhed omkring acromeon.

Albuen (cubitus)

Albuerne inspiceres lettest ved, at man beder den siddende patient flektere begge albuer og strække dem frem mod undersøgeren. Herved kan man let sammenligne symmetrien af de to sider: Epikondyler og olecranon danner en trekant. Intraartikulær ansamling vil vise sig som en udbuling ved siden af olecranon. Hævelse og deformering kan være tegn på fraktur eller luksation. Ved inspektion (og evt. palpation) af huden over ulnas proksimale ende kan man evt. afsløre noduli rheumatici (subkutane knuder ved ledegigt). Ved palpationen bemærkes ømhed og løshed af leddet som tegn på fraktur. Ved golf- og tennisalbue er der ømhed af muskelinsertionerne på mediale hhv. laterale epikondyl (epicondylitis medialis/laterialis, se Fig. 10.8).

Bevægeligheden i albuen undersøges ved fleksion (150°), ekstension (0°), pronation (80°) og supination (90°).

Fig. 10.8 Tennisalbue. Ved epicondylitits lateralis findes ømhed ved palpation over den laterale epikondyl. Der er desuden smerter ved aktiv dorsofleksion af håndleddet mod modstand.

Fig. 10.9 Colles’ fraktur. Ved fraktur af distale radius ses hævelse og eventuel dorsal dislokation, der giver en karakteristisk »bajonetfejlstilling«.

Underarm og håndled (antebrachium et carpus)

Hævelse og deformitet af distale underarm og håndled kan være tegn på fraktur (se Fig. 10.9).Men hævelse eller bevægeindskrænkning af håndleddet er også hyppige ved inflammatoriske sygdomme som ledegigt (reumatoid artrit) eller seneskedehindebetændelse (tendovaginitis).

Ved palpation kan der findes ømhed og strepitus af knoglerne som tegn på fraktur. Husk altid at palpere i tabatièren (fordybningen ved roden af 1. finger, når den ekstenderes), hvis der er tale om et faldtraume, hvor patienten har taget fra med hånden: Ømhed hér er et tegn på scaphoideum-fraktur.

Bevægelserne i håndleddet omfatter palmar fleksion (80°), volar ekstension (70°), radial deviation (20°) og ulnar deviation (30°). Indskrænket bevægelighed er et hyppigt fund ved ledegigt (reumatoid artrit).

Hånden (manus)

Bemærk, hvordan patienten bruger hånden til at knappe knapper, skrive og samle småting op med. Se efter ledhævelse, og vær præcis i din beskrivelse af, hvilke led der er afficerede (se Fig. 10.11). Fejlstilling af 149 fingrene ses typisk ved gigtsygdomme (se boks og Fig. 10.12) og som følge af knoglefraktur. Dupuytrens kontraktur er en fleksionsfejlstilling af typisk 4. og 5. finger pga. skrumpning af fascia palmaris. Muskelatrofi ses ved inspektion af håndryggen som fordybninger mellem ekstensorsenerne og i håndfladen som manglende prominens af thenar og hypothenar. Håndmuskelatrofi ses ved fremskreden slid- og ledegigt, men også ved affektion af n. ulnaris (håndryggen) og n. medianus (thenar), f.eks. karpaltunnelsyndrom.

Ved palpationen bemærkes ømhed af knogler og led som tegn på artrit eller fraktur. Leddene undersøges for løshed. Ved håndskader er det særligt vigtigt at undersøge det ulnare kollaterale ligament i tommelfingerens grundled (se Fig. 10.13).

En grov vurdering af fingerbevægeligheden fås ved at bede patienten om at foretage samle-sprede-bevægelser af fingrene, opposition af tommelen og at knytte hånden (se Fig. 10.14). Ved traumer på hals og overekstremitet og i øvrigt ved symptomer på nerveaffektion (f.eks. smerter og føleforstyrrelser) er det obligatorisk at foretage en grundig undersøgelse af den perifere sensibilitet på hånden (se side 171 og 174) . Desuden vurderes kraften i håndmusklerne (se Fig. 10.15).

Fig. 10.10 Håndleddets bevægelighed. Håndleddenes bevægeudslag og – symmetri kan let undersøges ved at bede patienten sætte håndflader hhv. – rygge mod hinanden.

Fig. 10.11 Benævnelse af håndens led. (MCP = metakarpofalangealled, PIP = proksimale interfalangealled, DIP = distale interfalangealled).

Håndmanifestationer ved gigtsygdomme

Slidgigt (osteoartrose) Ledegigt (reumatoid artrit) Psoriasisartrit
Led-hævelse
  • Tommelens rodled og 2.-5. DIP-led
  • Ossøse prominenser (Heberdens knuder)
  • Minimal ømhed
  • MCP+PIP-led
  • Symmetrisk
  • Fjedrende, periartikulært ødem
  • Betydelig ømhed
  • DIP-led
  • Asymmetrisk
Deformitet
  • Palmar subluksation og knogleprominens i tommelens rodled giver »firkantet hånd«.
  • Ulnar deviation af fingre med »svanehals«- og »knaphuls«-deformiteter (se Fig. 10.12).
  • Negle-forandringer

Fig. 10.12 A: »svanehals«- og B: »knaphuls«-deformitet ved ledegigt (reumatoid artrit).

Fig. 10.13 Ved undersøgelse for ruptur af det ulnare kollaterale ligament er det vigtigt, at grundleddet er ca. 30° flekteret.

Fig. 10.14 En grov vurdering af den aktive fingerbevægelighed ved A: samle-sprede-, B: opposition og C: knythånd.

Fig. 10.15 Den motoriske innervation af underarm og hånd. A: N. medianus undersøges ved at bede patienten abducere tommelen mod modstand. B: N. ulnaris undersøges ved abduktion i 2. MCP-led. C: N. radialis undersøges ved ekstension i 2. MCP-led.

Hofte og bækken

Start med at inspicere patienten stående og gående kun iført underbenklæder. Er gangen påfaldende? Står bækkenet lige? Er der fejlstilling af underekstremiteten? Er patienten for smertepåvirket til at stå, undersøges han selvfølgelig i sengen. Iagttag, om der er oplagt tegn på hoftenær fraktur (se Fig. 10.16).

Bækkenet palperes ved at trykke henholdsvis ind fra siden mod hoftekammen (ved spina illiaca anterior superior) og direkte på symfysen. Smerter kan ses ved fraktur, inflammation af sakroiliakaled (mb. Bechterew) og bækkenløsning hos gravide. Hoften undersøges for direkte og indirekte ømhed som tegn på hoftenær fraktur (collum femoris-fraktur). Ved vurdering af den passive bevægelighed i hofteleddet undersøges fleksion og rotation, evt. tillige ekstension, abduktion og adduktion (se Fig. 10.17). Indskrænket bevægelighed i hoften ses f.eks. ved osteoartrose.

Fig. 10.16 Ved hoftenær fraktur ses typisk oprykket og udadroteret underekstremitet. Patienten kan hverken stå eller løfte ekstremiteten.

Fig. 10.17 Undersøgelse af passiv bevægelighed i hofteleddet. A: Ved fleksionen kan femur normalt føres til abdomen, i alt ca. 120°. B: Ved undersøgelse af rotation holdes hoften flekteret 90°. Rotationsbevægeligheden udgør ca. 45° i hver retning.

Knæet (genu)

Knæet undersøges lettest på den liggende patient. Ved inspektionen bemærkes hævelse og evt. rødme som tegn på inflammation og/eller intraartikulær ansamling (serøs = hydartron, blodig = hæmartron, purulent = pyartron). Adduktionsdeformitet benævnes genu varum (hjulben), og abduktionsdeformitet benævnes genu valgum (kalveknæ). Eventuel muskelatrofi bemærkes: Ved kroniske knælidelser ses specielt atrofi af m. vastus medialis m. quadriceps. Sammenlign altid med den raske side; brug eventuelt et målebånd til at måle lårets omkreds 10 cm proksimalt for patellas overkant. Ved palpationen bemærkes intraartikulær ansamling ved at undersøge for anslag af patella (se Fig. 10.18). Ømhed langs ledrande og ligamenter kan ses ved forstuvninger, ligamentrupturer, meniskskader og osteoartrose. Stabiliteten i knæet vurderes ved at undersøge for skuffe- og sideløshed (se Fig. 10.19). Ved vurdering af den passive bevægelighed i knæet undersøges fleksionen, som normalt udgør 135°. Der er normalt kun få graders ekstension, og ingen abduktion/adduktion i knæet. Ved fleksionsundersøgelse bemærkes en eventuel skurren (krepitation), som imidlertid er et uspecifikt tegn (på f.eks. slidgigt eller kondromalaci).

Fig. 10.18 Anslag af patella er tegn på intraartikulær ansamling.

Fig. 10.19 Undersøgelse for skuffe- og sideløshed som tegn på læsion af korsbånd hhv. kollaterale ligamenter.

Ankel og fod (pes)

Hævelse af anklen kan ses ved forstuvninger, fraktur og artritter (f.eks. reumatoid artrit). Ved den forstuvede fod ses typisk hævelse over den laterale malleol. Typiske foddeformiteter er platfod (pes planus), knyster (hallux valgus) og hammertå (digitus malleus). Urinsyregigt (arthritis urica) manifesterer sig klassisk med hævelse, rødme og betydelig ømhed i storetåens grundled (= podagra). Ved mistanke om achillesseneruptur undersøger man, om patienten kan stå på tæer. Ved palpationen bemærkes smerter; ved den forstuvede fod kan smerterne være betydelige, og fraktur kun udelukkes ved røntgenfotografering. Ved forstuvning undersøges stabiliteten af ankelleddet ved at teste for skuffeløshed (se Fig. 10.20). Bevægeligheden i ankelleddet udgør normalt 25° ekstension og 45° fleksion.

Fig. 10.20 Undersøgelse for skuffeløshed.