13 Kirtler

From Hør lægedansk - mens du læser!
Jump to: navigation, search
  • Link to machine translation of this page to english: Google Translate
  • Oplæsning for hele kapitlet:

Nøglepunkter

  • Den kliniske undersøgelse af skjoldbruskkirtlen vil som regel blive suppleret med blodprøveundersøgelse af stofskiftehormonerne og evt. ultralydsundersøgelse og scintigrafi af kirtlen.
  • Fundet af en knude i brystet er det brystsymptom, der hyppigst fører kvinden til læge. Da hver 10. kvinde rammes af brystkræft, er det den vigtigste differentialdiagnose.
  • Man kan ikke alene på anamnese og objektiv undersøgelse erklære en knude i brystet for godartet. Den objektive undersøgelse af brystet suppleres derfor med røntgen- og ultralydsundersøgelse af brystet og evt. biopsi.

SKJOLDBRUSKKIRTLEN (glandula thyroidea)

Symptomer, Skjoldbruskkirtlen

De symptomer, der fører patienten til læge, kan enten skyldes en ændret funktion af kirtlen eller lokale ændringer i kirtlens størrelse, form m.v.

Hypertyreose

Øget funktion af skjoldbruskkirtlen (hypertyreose eller tyreotoksikose) ses typisk hos en yngre kvinde med diffust forstørret skjoldbruskkirtel (diffus struma, mb. Basedow). Patienten har karakteristiske tegn på øget stofskifte, se boks.

Hypertyreose

  • Uplanlagt vægttab?
  • Øget appetit?
  • Hyppigere, løse afføringer?
  • Hedeture, øget sved?
  • Intolerance for varme omgivelser?
  • Hjertebanken?
  • Rastløshed?

Hypotyreose

Nedsat funktion af skjoldbruskkirtlen (hypotyreose eller myksødem) har ofte en snigende debut og kan let overses. Patientens hovedklage er oftest træthed og initiativløshed, jf. boks 2. Tilstanden kan fejltolkes som demens eller depression.

Hypotyreose

  • Uønsket vægtstigning?
  • Nyopstået forstoppelse?
  • Hårtab?
  • Kuldskærhed?
  • Er stemmen blevet hæs?
  • Smerter i hænderne (= karpaltunnelsyndrom)
  • Apati?

Struma og en knude på halsen

En forstørret skjoldbruskkirtel benævnes struma. Patienten kan henvende sig med kosmetiske gener fra den store struma eller med lokale tryksymptomer. Funktionen af glandula thyroidea er oftest normal, men kan være øget (toksisk struma) eller nedsat (autoimmun Hashimoto-struma). Ved en knude på halsen er den vigtigste differentialdiagnose thyroideacancer.

Objektiv undersøgelse, Skjoldbruskkirtlen

Den normale skjoldbruskkirtel kan hverken ses eller føles. Skjoldbruskkirtlen undersøges med patienten siddende. Den kliniske undersøgelse vil som regel blive suppleret med blodprøveundersøgelse af stofskiftehormonerne og evt. ultralydsundersøgelse og scintigrafi af kirtlen.

Inspektion, Skjoldbruskkirtlen

Struma ses som en udfyldning på halsen – evt. asymmetrisk – på højde med trachea, dvs. under strubehovedet. Bed patienten synke; en struma bevæger sig opad på halsen synkront med synkebevægelsen, og kan herved skelnes fra andre udfyldninger på halsen, f.eks. forstørrede lymfeknuder. Karakteristiske øjenforandringer med exophthalmus (protrusion af øjeæblerne) beskrives.

Palpation, Skjoldbruskkirtlen

Undersøg hele halsen systematisk – fra kraveben til kæbe (se Fig. 13.1). Under undersøgelsen kan man bede patienten synke og herved palpere medbevægelsen af struma. Konsistensen og evt. ømhed af struma bemærkes. Knuder i kirtlen beskrives nøje: antal (solitær eller multinodøs), konsistens (bløde, hårde) og fiksation (frit forskydelige, adhærente).

Fig. 13.1 Palpation af skjoldbruskkirtlen. Stå ved siden af patienten, så han har dig i sit perifere synsfelt. Det kan være ubehageligt at blive berørt af en person, der står bag ens ryg. Brug begge hænders fingerspidser.

BRYSTER (mammae)

Symptomer, Bryster

En kvinde med brystsymptomer er ofte angst for brystkræft. Ca. hver 10. kvinde rammes af brystkræft. Brystkræft er derfor den vigtigste differentialdiagnose hos en kvinde med brystsymptomer. Glem ikke, at mænd også kan få brystkræft, selvom det er sjældent.

Smerter (mastalgi)

Anamneseoptagelsen fokuserer på at afdække udløsende årsager:

Traume mod mammae kan give smertefulde fedtnekroser. Cyklisk mastalgi er en endokrin forstyrrelse med præmenstruelle brystsmerter. Brystspænding er en hyppig bivirkning ved behandling med kvindelige kønshormoner og er et tidligt symptom på graviditet. Mastitis (brystbetændelse) ses hos den ammende kvinde; ved brystabsces hos en kvinde, der ikke ammer, skal man altid undersøge for underliggende tumor. Brystkræft debuterer meget sjældent med smerte som første symptom. Hvis en knude i brystet er øm, er den ofte godartet.Man må dog aldrig alene på anamnese og objektiv undersøgelse erklære en knude for godartet.

Mastalgi

  • Slag mod brystet?
  • Kommer smerterne på bestemte tidspunkter i menstruationscyklus?
  • Tager du p-piller eller andre hormoner?
  • Kunne du være gravid?

Udflåd

Mælkeflåd (laktation) er selvfølgelig normalt hos en kvinde, der lige har født, men det er også normalt med sparsomt udflåd, længe efter amningen er ophørt (galactorrhoea). Mælkeflåd fra en kvinde, der ikke har født, benævnes non-puerperal galactorrhoea og er et symptom på hyperprolaktinæmi ofte pga. et hypofyseadenom; symptomet er ofte ledsaget af oligo- eller amenoré (se kapitel 9) . Et blodigt udflåd fra papillen benævnes teloragi og er altid et patologisk symptom, der skal udredes: i ca. 10% af tilfældene er årsagen en ondartet lidelse i brystet.

En knude i brystet

Fundet af en knude i brystet er det brystsymptom, der hyppigst fører kvinden til læge. Kvinden er naturligt nok ofte bange for, at det er kræft. Spørgsmålene sigter på at få afdækket disponerende faktorer. Fundet af en knude i brystet bør derfor som regel føre til røntgen- og ultralydsundersøgelse af brystet og evt. biopsi eller kirurgisk fjernelse af knuden.

En knude i brystet

  • Hvornår mærkede du knuden første gang?
  • Har du tidligere haft knuder i brystet?
  • Er der brystkræft i familien?
  • Tager du eller har du taget hormoner?

Gynækomasti

Udvikling af brystkirtelvævet er et normalt fund hos mænd omkring puberteten, men kan også ses senere i livet uden forklarlig grund (idiopatisk gynækomasti). Imidlertid må man altid udelukke alvorlige, behandlingskrævende årsager som testiscancer, binyrebarktumor, alkoholisme eller misbrug af anabolske steroider. Gynækomasti er en velbeskrevet bivirkning til en lang række medikamenter, bl.a. diuretika, NSAID og H2-antagonister.

Objektiv undersøgelse, Bryster

Er mammae små, er det bedst at undersøge patienten liggende med anvendelse af thoraxvæggen som underlag for palpationen. Er mammae store, er det bedst at undersøge patienten siddende, hvor man støtter under mamma med sin venstre hånd. Evt. kan man kombinere både stående og liggende undersøgelse.

Fig. 13.2 Ved beskrivelse af fund i mammae inddeles brystet i fire kvadranter.

Inspektion, Bryster

Man bemærker asymmetrier eller hudindtrækninger, som kan være tegn på underliggende tumor. Findes indadvendt brystvorte (papilinversion), spørger man patienten, om det er noget, hun altid har haft; den nyopståede papilinversion kan være et tegn på kræft.Man bemærker, om der er hudforandringer i form af peau d’orange (nopret »appelsinhud«), som er et tegn på kræft. Paget’s disease of the nipple er en speciel manifestation af brystkræft med eksem på papillen. Ved store, gennemvoksede tumorer kan ses ulcerationer (sår) i huden.

Palpation, Bryster

Ved undersøgelsen palperer man med pulpa af 2.-4. finger. Det er nødvendigt at bruge et vist tryk, særligt ved store mammae, men spørg kvinden, om du tager for hårdt fat. Man skal huske, at selve brystvævet i form af processus axillaris strækker sig op mod aksillen (se Fig. 13.3). Den centrale del af brystet under areola undersøges bedst ved at klemme området mellem 1. og 2. finger.Man bemærker samtidig, om der kan eksprimeres (udmalkes) noget. Fund af tumor beskrives systematisk.

En sufficient brystundersøgelse indeholder palpation af lymfeknuderne i aksillen, der er det første sted, en eventuel mammacancer metastaserer til (se Fig. 13.4).

Fig. 13.3 Ved palpering af mammae anvendes en teknik, der sikrer, at hele brystet gennempalperes.

Tumor mammae

  • Størrelse?
  • Lokalisering (klokkeslet og afstand fra papillen)?
  • Blød eller hård?
  • Glat eller uregelmæssig?
  • Fri eller adhærent til hud eller muskelfascie?
  • Øm eller uøm?

Fig. 13.4 Teknikken ved palpation i aksillen.