1 Mødet mellem læge og patient

From Hør lægedansk - mens du læser!
Jump to: navigation, search
  • Link to machine translation of this page to english: Google Translate
  • Oplæsning for hele kapitlet:

Som den læge, der optager journal, er du ofte den første læge, patienten møder på sygehuset. Uanset om indlæggelsen er akut eller kulminationen af et længere sygdomsforløb, har patienten gjort sig sine tanker og har nogle forventninger til sygehusopholdet. En af dine vigtigste opgaver er at få patienten til at fortælle om sine oplevelser, tanker og forventninger vedrørende sin tilstand og sit livsforløb. Denne fortælling kalder vi også sygehistorien eller anamnesen.

Anamnesens funktion

Anamnesen er patientens formulering af det problem, der bringer ham/ hende til læge. Anamnesen hjælper lægen til en tentativ (foreløbig) diagnose, som man derefter søger at be- eller afkræfte ved objektive og parakliniske undersøgelser. Anamnesen fortæller os altså, hvad vi skal lede efter og hvor. Anamneseoptagelsen er samtidig den første kontakt mellem patient og læge i en måske længerevarende indlæggelse. Hvis du giver patienten tid og plads til at fortælle sin sygehistorie, kan du forvente større patienttilfredshed og bedre komplians (at patienten følger den anviste behandling).

Patienttilfredshed

En stor amerikansk undersøgelse af videooptagede konsultationer viste, at læger, der aldrig havde haft klagesager, adskilte sig signifikant fra læger med klagesager ved at:

  • de oftere brugte humor og latter,
  • de brugte ca. 20% længere tid til deres konsultationer,
  • de oftere kom med udsagn, der orienterede patienterne om forløbet af konsultationen (f.eks.: »Først skal jeg undersøge dig, derefter skal du have taget blodprøver«),
  • de oftere kom med udsagn, der lettede patientens fortælling af sygehistorien (f.eks.: »Ja ...«, »Fortæl mig om ...«, »Hvad tror du, det er?».

(JAMA 1997; 277 : 553-559)

Rammerne for mødet med patienten

Vær altid forberedt før mødet med patienten. Som minimum skal du kende patientens navn og vide, hvorfor patientens skal ses af en læge. Men ofte kan man lette sit eget og patientens arbejde ved at forberede sig lidt grundigere.

Indhent oplysninger

Før du går ind til patienten, skal du starte med at læse henvisningen (indlæggelsessedlen) fra den indlæggende læge grundigt. Indlæggelsessedlen kan give dig vigtige oplysninger, som det ellers kan være svært at nå frem til selv, f.eks. om tidligere indlæggelser eller resultater af egen læges undersøgelser. Hvis du taler med den indlæggende læge, bed da altid om en udførlig indlæggelsesseddel inklusive patientens aktuelle medicinstatus (type, styrke og mængde). Mange patienter husker kun, at de får to blå piller til hjertet og én hvid til maven.

Hvis patienten tidligere har været indlagt, skal du altid sætte dig ind i den gamle journal. Har patienten været indlagt og behandlet under et lignende billede tidligere? Er patienten tidligere opereret i området? Hvad er der af konkurrerende lidelser osv. Desuden øger det trygheden hos patienterne, når de fornemmer at man »kender« deres sygehistorie.

Patienten kan medbringe en mappe fra hjemmepleje eller plejehjem, som kan give nogle oplysninger om patientens helbred og funktionsniveau. Den indeholder endvidere altid status over den aktuelle medicin. Når patienten er ankommet, få da en foreløbig melding fra sygeplejersken, der har modtaget patienten, evt. også fra ambulancefolkene.

Hvordan er patientens almentilstand? Endelig kan det være en god idé lige at kaste et hurtigt blik i en lærebog, inden du træder ind ad døren, hvis der er noget vedrørende indlæggelsesdiagnosen, du er usikker på.

Forbered dig til mødet med patienten

  • Læs henvisningen fra den indlæggende læge. Stil supplerende spørgsmål, hvis patienten indlægges pr. telefon.
  • Sæt dig ind i den gamle journal.
  • Hjemmeplejerapport, ambulancejournal, melding fra modtagende sygeplejerske m.v. kan ofte give gode informationer om patientens almentilstand og generelle funktionsniveau.
  • Kast evt. et hastigt blik i en lærebog, så du husker at stille de relevante spørgsmål og foretage relevante undersøgelser.

Omgivelser og remedier

Der skal være ro, tid og plads til at optage journal. Desværre er forholdene mange steder langt fra optimale, men der skal mindst være: en dør, der kan lukkes; et undersøgelsesleje; de nødvendige undersøgelsesremedier til objektiv undersøgelse samt adgang til håndvask med sæbe og håndklæde.

Ved visse undersøgelser er det nødvendigt med en assistent. Dette kan være som en »ekstra hånd« (f.eks. ved immobile patienter, der skal lungestetoskoperes) eller til at »holde hånd« hos en ængstelig patient. Under alle omstændigheder skal du hente hjælp, hvis du ikke kan klare situationen alene.

Undersøgelsesremedier

Brugen af undersøgelsesremedier kan variere fra speciale til speciale, men til en god rutineundersøgelse skal man som minimum bruge:

  • Lommelygte
  • Stetoskop
  • Blodtryksapparat
  • Reflekshammer
  • Handsker og eksplorationscreme
  • Tungespatel.

Selve mødet

Start med at præsentere dig, giv hånd. Fortæl, at du er læge/lægestuderende og forklar derefter, hvad det er, der skal ske. Sig f.eks.: »Goddag, jeg hedder Iben Jensen, og jeg er lægestuderende. Først skal jeg høre, hvorfor du er blevet indlagt, og om du tidligere har fejlet noget. Derefter skal jeg undersøge dig, men det forklarer jeg nærmere om, når vi når dertil«.

Sæt dig bekvemt over for patienten uden for lang afstand imellem jer. Undgå at sidde bag et bord eller stå bag ved sengegærdet. Hvis patienten er sengeliggende, spørg da eventuelt, om du må sidde på sengekanten. Hav øjenkontakt med patienten, når I taler sammen. Hvis du må flytte dit blik til journalen, mens du taler med patienten, så sig f.eks.: »Jeg må lige se i journalen«, så patienten ikke opfatter dit flakkende blik som manglende interesse. Er der dele af sygehistorien, du ikke umiddelbart forstår, eller er det svært at overskue kronologien, så hav et stykke papir, hvor du skriver stikord ned.

Kan patienten tale for sig selv, skal du koncentrere dig fuldstændigt om patientens egen forklaring. Udlægninger fra ægtefælle, sygeplejersker eller andre kan du altid få bagefter. Ofte er det en fordel at bede ledsagere om at vente udenfor, til du har talt med og undersøgt patienten.

Mange patienter spørger i løbet af deres sygehistorie, om de ikke kan fejle dét og dét, og om man ikke kunne gøre det ene eller det andet ved det. Vent med at diskutere diagnose og behandling til du har det fulde overblik, dvs. efter anamneseoptagelse og objektiv undersøgelse. Når du er helt færdig med anamnese og objektiv undersøgelse og du har forladt patienten, kan det være, der er noget, du har glemt at spørge om eller at undersøge. Vær ikke bange for at gå tilbage til patienten for at komplettere dine oplysninger.

Mødet med patienten

  • Sørg for rolige omgivelser, lukket dør, ingen uvedkommende personer.
  • Præsenter dig selv med navn og stilling og skitser forløbet af jeres møde (»Først skal jeg stille nogle spørgsmål, derefter undersøge dig ...«).
  • Placer dig i niveau med patienten, f.eks. på sengekanten. »Gem« dig ikke bag sengehest eller bord.
  • Hold hele tiden øjenkontakt med patienten, snak ikke ned i journalen.
  • Hent assistance, når du har brug for det (den immobile eller utrygge patient).
  • Gå altid tilbage til patienten og stil det vigtige spørgsmål, du glemte.

Samtaleteknik

Det er ikke ligegyldigt, hvordan man som læge får patienten til at fortælle sin sygehistorie. Samtaleteknik læres bedst i praksis. I det følgende giver vi nogle praktiske anvisninger, man kan støtte sig til.

At lytte

Ved indledningen af samtalen med en patient er det vigtigt at skabe nogle trygge rammer, hvor patienten frit kan fortælle og føle, at netop hans/hendes sygehistorie er den vigtigste nu. Brug almindeligt talesprog og undgå lægelatin og lægeslang, også selvom patienten selv skulle være ansat inden for sundhedsvæsenet.

Vær opmærksom på dit kropssprog. Vis at du lytter. Giv patienten tid til at forklare. De færreste har en klar og fattet kronologisk ordnet sygehistorie forberedt, men langt de fleste kan på få minutter fortælle om det aktuelle problem. Giv patienten plads til tænkepauser, selvom de i begyndelsen kan føles som pinefuld tavshed.

Ofte gør man den fejl, at man »presser« historien frem, fordi man har en idé om, hvad der er problemet. Men du risikerer, at der går vigtige elementer tabt, fordi det ikke er patientens egen fortælling, der kommer frem. Mange mennesker vil gerne give lægen ret, så hvis du fra starten tror, at diagnosen er blærebetændelse, kan du måske godt få patienten til at levere de symptomer, der passer, selvom det problem, hun kom med, var et andet!

Udvidende og afgrænsende gensvar

Når man skal have en patient til at fortælle sin sygehistorie, er der stor forskel på, om man - som hos den akut dårlige patient - skal have nogle konkrete oplysninger her og nu, eller om man har bedre tid til at få en fyldestgørende sygehistorie. Patientens fortælling af sygehistorien former sig dog altid som en dialog, hvor lægen indskyder spørgsmål, kommentarer, udråb og lyde – såkaldte gensvar. Generelt kan man tale om, at der findes en udvidende og en afgrænsende måde at give patienten dette gensvar.

Med det udvidende gensvar søger man at hjælpe patienten til at beskrive sit problem eller sin situation således, at både du og han/hun får et klarere og mere nuanceret billede af situationen. Man bruger her åbne spørgsmål, der giver patienten mulighed for at beskrive situationen på egne præmisser. Ved sit gensvar (det åbne spørgsmål) opfordrer man patienten til at gå videre, uden at der bliver givet en retning for, hvad han/hun skal fortsætte med. F.eks.:

Patienten
Jeg har så ondt i maven ...
Lægen
Fortæl mig lidt mere om dine smerter ...

Der kan nu være en række svarmuligheder, som patienten selv vælger prioriteten af (f.eks.: »Smerten sidder til højre; smerten er murrende; det begyndte mandag, da jeg startede på mit ny arbejde« osv.), hvilket fortæller om, hvordan problemet opleves af patienten. Udvidende gensvar kan også være noget så simpelt som et »Ja ... ?« eller et »Mhmm ...«.

I det afgrænsende gensvar (hvor man bruger lukkede og konkrete spørgsmål) er det derimod lægen, der vælger, hvilke oplysninger der skal frem. F.eks.:

Patienten
Jeg har så ondt i maven ...
Lægen
Hvor i maven gør det ondt?

Her ved lægen præcis, inden for hvilket område han/hun vil have information. De lukkede spørgsmål er gode, hvor man skal have en hurtig anamnese eller have afklaret nogle konkrete punkter i sygehistorien med. Når man spørger konkret, får man konkrete svar. Man skal derfor være opmærksom på, at der er en række informationer, der ikke kommer frem, fordi der ikke spørges til dem.

Ofte vil man bruge en kombination af de udvidende (åbne) og afgrænsende (lukkede) spørgsmål. Man starter med at spørge åbent for så senere at stille mere konkrete spørgsmål, når man har fået en idé om, hvad der er problemet.

Åbne spørgsmål er generelle

  • Hvad bringer dig til læge i dag?
  • Kan du fortælle lidt mere om det?
  • Hvad er det største problem for dig?
  • Hvad tror du selv, der er galt?
  • Hvad vil du gerne have, at vi gør for dig?

Lukkede spørgsmål er konkrete

f.eks. vedr. smerter:

  • Hvor gør det ondt? Udstråler smerten – og hvorhen til?
  • Hvordan gør det ondt (knugende, brændende, murrende, borende, svigende, stikkende)?
  • Hvornår gør det ondt – og hvor længe varer det? Hvornår havde du sidst ondt?
  • Hvad forværrer/lindrer smerten? Er smerterne blevet sværere eller lettere den sidste tid?
  • Hvor lang tid har det stået på?
  • Har du taget smertestillende medicin? Hvilken? Hjalp det?

Resumér og gentag

Går patienten i stå, kan du hjælpe patienten i gang igen ved at gentage de sidste 4-5 ord i patientens udsagn eller andre centrale ord i den sidste sætning. F.eks.:

Patienten
Jeg ved ikke, hvad det er, der er galt; jeg har bare så ondt i benene ...
Læge
Ondt i benen...?
Patienten
Ja, det svier og gnaver ... især i skinnebenene ... det ligesom gnaver ...
Læge
I skinnebenene ... ? osv.

Hvis samtalen kører af sporet, kan man samle tråden op eller vende tilbage til et emne, man ønsker uddybet, ved at lave korte resuméer af patientens fortælling, f.eks.: »Du siger, at det, der generer dig mest, er, at du får ondt i maven, når du spiser ... (kan du fortælle lidt mere om det?) ...«.

Rund af

Slut anamneseoptagelsen af med at spørge, om der er noget, I mangler at tale om. Det primære problem bliver måske udtrykt som smerter i storetåen, men hen imod slutningen kommer den egentlige grund til henvendelsen, ofte i en lidt henkastet bemærkning: »For resten er jeg begyndt at bløde lidt fra endetarmen …« eller »Tror du ikke, det ville være klogt at få taget en hiv-test, hvis det svider, når man tisser?«.

Til sidst resumerer du sygehistorien for patienten, så der er mulighed for at korrigere, hvis du alligevel skulle have misforstået noget. Samtidig får patienten et meget vigtigt signal om, at man har prøvet at forstå hans problem.

Den talende og den tavse

Hos meget snakkende patienter, der besvarer alle spørgsmål med lange overdetaljerede svar, og hvor det – især for den uøvede – kan være svært at få et ord indført, må man ofte ty til at spørge direkte og konkret. Alle svar skal følges af et nyt spørgsmål. Begynder patienten at gentage sig selv, skal du ikke være bange for at afbryde. Brug f.eks. metoden med at resumere og gentage (jf. ovenstående).

Er patienten meget tavs, kan det virke pinligt, og man kan blive usikker på, om man bærer sig helt forkert ad med denne patient. Nogle patienter er bare stille og/eller generte af natur. De er måske også bange for at sige noget, »der er forkert«, hvorfor de vælger at være stille. Den bedste måde at gå til disse patienter på er at lade stilheden råde. Lad dig ikke knuge af tavsheden, men giv dig tid (selvom du har travlt) til at lytte. Svaret skal nok komme.

Lægens reaktion på den indlagte

Som læge vil der altid være nogle patienter, man føler sig tiltrukket af, og andre, man føler sig frastødt af. Det er uhyre vigtigt at optræde professionelt og se igennem disse umiddelbare fremtrædelsesformer. Har man selv lidt lampefeber eller er presset i tid, kan man let komme til at irriteres over patientens måde at udtrykke sig på eller hans/hendes fremtoning. Omvendt skal man være klar over, at patienten altid er i en presset situation ved indlæggelse på et sygehus.

Tit vil man opleve patienter, der umiddelbart virkede usympatiske eller frastødende ved indlæggelsen, ændre sig fuldstændigt, efter at smerte og angst er svundet. Omvendt vil nogle patienter være attraktive og tiltrækkende, og ofte strø om sig med komplimenter til »den unge læge«. Selvom du skulle føle dig smigret, er det vigtigt at gøre dig din rolle klar og optræde professionelt. Man kan f.eks. sige: »Tak for komplimentet, det er meget venligt af dig. Men nu er det altså ikke mig, det handler om«.

Specielle forhold

Ikke alle patienter er ens, og nogle kræver særlige hensyn:

Patienter, der ikke taler dansk

  • Forstår din patient ikke dansk, er det vigtigt at forsøge at fremskaffe en professionel tolk, der er neutral i forhold til patienten (dvs. ikke bekendt eller familie).
  • Er man tvunget til at bruge andre oversættere end autoriserede tolke, er det vigtigt at instruere dem jf. følgende principper:
  • Sid over for patienten, hav øjenkontakt, og tal direkte til ham/hende. Lad, som om tolken »ikke eksisterer« og tal i korte afrundede sætninger.
  • Kræv direkte, så ordret som mulig, oversættelse af tolken – ikke tolkens fortolkning af, hvad patienten mener.

Døve og tunghøre

  • Sørg for god øjenkontakt og godt lys, så patienten kan se dit ansigt.
  • Tal tydeligt i roligt tempo.
  • Kontroller, om høreapparatet er tændt. Alternativt kan bruges et stetoskop, hvor patienten får ørepropperne på og man taler ned i tragten. Papir og blyant kan bruges, men er meget tidskrævende.
  • Mange døve vil have en tegnsprogstolk med. Se ovenfor vedr. brug af tolk.

Blinde og svagtseende

  • Tal, som du plejer. En hyppig fejl over for synshandicappede er at overartikulere ord, tale højere eller bruge simplere ord eller sætninger.
  • Beskriv de omgivelser, I befinder jer i: rummets størrelse, placeringen af større møbler, døre osv.
  • Lad de enkelte personer, der er til stede, f.eks. sygeplejersken, præsentere sig selv kort, således at patienten kan lære deres stemme og placering i rummet at kende.
  • Beskriv løbende, hvad du foretager dig, og hvad der skal ske.
  • Skal du føre patienten rundt, gå da forrest og lad patientens arm hvile på din. Fortæl om døre, og hvilken retning I skal i.