2 Sygehusjournalen

From Hør lægedansk - mens du læser!
Jump to: navigation, search
  • Link to machine translation of this page to english: Google Translate
  • Oplæsning for hele kapitlet:

Formålet med patientjournalen

Når man indlægges på et sygehus og bliver til patient, får man en journal (af fransk: dagbog). Patientjournalen er et redskab for personalet i det daglige arbejde. Den indeholder alle relevante informationer om patientens undersøgelser og behandling, og den afspejler, hvad lægerne har tænkt og sagt. Journalen følger patienten rundt i systemet: Den er med ved de forskellige undersøgelser, patienten skal gennemgå, og den er med ved stuegang.

Lægers journalføring er omtalt i lægeloven og et tilhørende cirkulære, der siger, at man som læge har pligt til at føre journal, når man undersøger og behandler en patient. Journalen skal være skrevet således, at lægen – måske flere år senere – på baggrund af journalen kan redegøre for, hvad der er foretaget, dvs. den skal indeholde: en beskrivelse af årsagen til indlæggelsen, undersøgelsesresultater, lægens overvejelser angående sygdommens art og en beskrivelse af den iværksatte behandling. Man skal altid angive begrundelsen (indikationen) for at iværksætte undersøgelser og behandlinger, særligt når det gælder f.eks. lægemiddelordinationer, blodtransfusioner og operative indgreb. Og endelig skal man anføre, hvilken information man har givet til patienten.

Sygehusjournalens indhold og opbygning

Opbygningen af patientjournalen varierer fra sygehus til sygehus. Som regel indeholder den en journalforside med oplysninger om patientens navn og adresse, patientens praktiserende læge, de diagnoser, patienten har fået, og de operative indgreb, der er fortaget under indlæggelsen. Der oprettes en ny journalforside for hvert forløb (f.eks. indlæggelse eller ambulant forløb). Journalens krop er som regel inddelt i afsnit ved hjælp af faneblade og kunne f.eks. indeholde følgende afsnit:

Endvidere kan journalen også indeholde resuméark, hvor man opremser patientens tidligere indlæggelser, særlige skemaer over observerede værdier som f.eks. blodtryk, puls og temperatur, oversigt over patientens medicinstatus eller særlige ordinationsark, hvor bestilte undersøgelser og iværksatte behandlinger er opført. De fleste sygehuse har indført fællesjournaler, således at den samme journal følger patienten ved indlæggelse på forskellige afdelinger.

Sygehusjournalens opbygning

Kontinuationerne
– de sider, der indeholder selve »dagbogen« med dag til dag-beskrivelserne af sygdomsforløbet.
Specialkontinuationer
– særlige sider med f.eks. notater om operationsbeskrivelser, socialrådgiversamtaler eller tandlægetilsyn.
Laboratorieark
– indeholder klinisk-kemiske analyse svar, ekg-strimler m.v.
Mikrobiologi
– indeholder svar på undersøgelser af podninger og andre mikrobiologiske prøver.
Billeddiagnostik
– indeholder beskrivelser af røntgenbilleder og andre billeddiagnostiske undersøgelser f.eks. CT eller ultralyd.
Patologi
– indeholder resultatet af undersøgelser af celle- og vævsprøver m.v.
Transfusionsskema
– indeholder svar på blodtypebestemmelser og registrering af blodtransfusioner.
Korrespondancer
– indeholder udskrivningsbreve (epikriser), henvisninger samt breve til og fra patienten m.v.

Journaltekstens disposition

Kernen i patientjournalen er de kronologiske beskrivelser af sygdomsforløbet, der findes på kontinuationerne (af latin continuatio = fortsættelse). På journalkontinuationerne skrives journalnotaterne i kronologisk rækkefølge: Datoen angives altid; klokkeslettet hvor det er relevant, f.eks. ved fødsler og hjertestop. Det første notat i et forløb vil typisk være indlæggelsesjournalen, også kaldet primærjournalen (se kapitel 3). På de fleste afdelinger vil der for akut indlagte patient ofte følge en gennemgang, hvor en mere erfaren kollega resumerer sygehistorien, beskriver sin egen undersøgelse af patienten og giver bud på diagnoser, udredningsprogram og behandling. Efter indlæggelsesnotatet og evt. gennemgang følger forløbsnotaterne, hvor man efter stuegang eller tilkald i vagten giver sine vurderinger af patientens tilstand og angiver, hvilken behandling patienten skal have.

Eventuelle operative indgreb beskrives udførligt i journalen i form af operationsbeskrivelser. Hvis læger fra andre afdelinger tilser patienten, skriver de i stamafdelingens journal under overskriften tilsyn. Referater af konferencebeslutninger vedr. patienten eller af samtaler med patient og pårørende opføres også i den kronologiske journaltekst. Traditionelt er det kun læger, der skriver i patientjournalen, men visse steder har andre faggrupper, f.eks. fysioterapeuter eller jordemødre, også adgang til at skrive direkte i den kronologiske journal.

S·O·A·P-huskereglen

Journalteksten udgør en kronologisk beskrivelse af en enkelt patients sygdomsforløb – set med lægeøjne! Kilderne til denne information kan være mangeartede: udsagn fra patienten selv, lægens egne iagttagelser, plejepersonalets observationer, resultatet af undersøgelser osv. Informationen fra alle disse kilder skal afspejles så kort og præcist som muligt i journalen – og gerne struktureret, så læseren kan se, hvad der er hvad. Det er derfor en stor fordel, hvis man fra gang til gang anvender en standardmodel for sine journalnotater. S·O·A·P er en huskeregel, hvor hvert bogstav angiver informationskilder, der bør afspejles i ethvert journalnotat:

S for subjektivt, fordi man hér tager udgangspunkt i patientens egen opfattelse af situationen. Her beskrives patientens symptomer, dvs. de tegn på lidelse, som patienten selv er blevet opmærksom på. Hoste, smerte og træthed er eksempler på meget almindelige symptomer. Desuden vil man under subjektivt beskrive patientens sygdomsopfattelse, dvs. patientens egen vurdering af situationen, og hvilken betydning patienten tillægger sine symptomer, herunder også patientens egne forslag til diagnose. Under subjektivt kan man anvende patientens egne ord, men det er ikke hensigten at gengive ordrette referater af patientens udsagn – tværtimod er kunsten at levere en redigeret version, der afspejler det væsentligste i sygehistorien.

O for objektivt, fordi man hér beskriver resultaterne af de undersøgelser, man har gjort patienten til genstand for. At informationen er objektiv, betyder imidlertid ikke, at den er mere rigtig eller mindre vilkårlig end patientens subjektive bidrag, tværtimod skal de to slags informationer komplementere hinanden. Objektive fund skal skelnes fra subjektive symptomer: Træthed er et symptom, patienten oplever – bleghed er måske det fund, lægen gør hos samme patient.

A for assessment, fordi man hér giver sin vurdering af de subjektive og objektive informationer.Man angiver her sit syn på patientens status, dvs. nuværende tilstand, der f.eks. kan være »akut påvirket« eller »i bedring«. Desuden kommer man med bud på diagnoser – hvad patienten fejler – og prognose – udsigten til helbredelse, forbedring eller forværring.

P for plan, fordi man hér skitserer, hvad der skal ske med patienten. Det kan være i form af et udredningsprogram, hvor man angiver, hvilke undersøgelser patienten skal gennemgå og i hvilken rækkefølge. Her vil man angive, hvordan og hvor ofte patienten skal observeres (f.eks. have målt puls og blodtryk), og man vil nøje præcisere, hvilken behandling patienten skal have, f.eks. hvilken medicin der skal gives, i hvilke doser og hvor hyppigt. Lægens beslutninger vedr. undersøgelse og behandling benævnes ordinatione og markeres i journalen ved forkortelsen rp. (for det latinske recipe = tag!). En væsentlig del af behandlingen er at fortælle patienten om sine overvejelser, og man beskriver derfor også på dette sted, hvilken patientinformation der er givet.

SOAP-huskereglen kan anvendes på alt fra et flere sider langt primært indlæggelsesnotat struktureret efter den traditionelle model (se kapitel 3) til et ultrakort journalnotat. Anvendelsen af SOAP_huskereglen kan illustreres med flg. journalnotat på en patient, der netop har gennemgået et mindre operativt indgreb:

Velbefindende. Blødt abdomen. Ukompliceret postoperativt
forløb. Udskrives.
rp. ambulant kontrol om 2 uger.
Frarådes at løfte noget tungt de næste 4 uger.

hvor velbefindende er den subjektive information baseret på patientens udsagn om, at hun har det fint efter operationen, blødt abdomen er lægens objektive kliniske fund efter at have trykket patienten på maven, ukompliceret* ... er lægens vurdering, og udskrives til ... er den videre plan for patienten.

SOAP-huskereglen sikrer, at man får alle relevante informationer med hver gang, og for at hjælpe sig selv og læseren i den proces kan man let »indbygge« SOAP i sine journalnotater som f.eks.:

Subjektivt synes patienten, det går bedre og oplever
færre afføringer. Han synes selv, at han drikker godt.
Objektivt er han afebril med faldende infektionstal.
Konklusion: gastroenterit i remission. Stiler mod udskrivelse
i morgen.

Eller man kan åbent afsløre, at man anvender SOAP-huskereglen, ved at strukturere sine journalnotater meget skematisk

S: Voldsom tissetrang
O: Bleg og klamtsvedende. Blæredæmpning til umbilicus.
A: Postoperativ urinretention.
P: Man anlægger urethalkateter
med udtømmelse af 1.200ml klar urin.

Om journalsproget

Sygehusjournalen er – fordi den er et arbejdsredskab – fyldt med fagjargon. I journalerne finder man mange ord med græsk-latinsk oprindelse, og efterhånden også en del engelske ord og forkortelser (f.eks. IUD, ERCP, PTCA, COLD osv.). En forudsætning for at andre kan forstå, hvad man forsøger at udtrykke, er, at man selv behersker de ord og vendinger, man bruger. Det går altid galt når man – i sin iver efter at skrive journalnotater på »doktorlatin« – forsøger sig med fine begreber, man ikke kender den præcise betydning af, eller vælger tillempede latinske fraser, fordi man ikke kan huske de korrekte betegnelser.

Derfor: Er du usikker, når du skal formulere dine journalnotater, så brug almindelige danske ord! F.eks. kan man sagtens skrive: »Der ses et udslæt med mange småblærer og enkelte små knopper«, hvis man ikke kan huske frasen »vesikulo-papuløst eksantem«.