3 Indlæggelsesnotatet

From Hør lægedansk - mens du læser!
Jump to: navigation, search
  • Link to machine translation of this page to english: Google Translate
  • Oplæsning for hele kapitlet:

I Danmark anvender de fleste læger en traditionel disposition for primærjournalen. Når man dikterer sin journal, vil man gøre det i en bestemt rækkefølge, og når sekretæren renskriver diktatet, vil hun sørge for, at notatet opstilles med overskrifter, understregninger og tabuleringer, således at resultatet bliver ensartet fra gang til gang (se næste side) .

I dette kapitel beskrives, hvordan man skal disponere og formulere sine journalnotater. De enkelte dele af den traditionelle indlæggelsesjournal gennemgås punkt for punkt med brug af eksempler. I kapitel 4-15 gives en nærmere beskrivelse af, hvilke spørgsmål der er gode til at få anamnesen frem, og hvordan man foretager den objektive undersøgelse.

Subjektivt (Anamnesen)

Den første del af journalen baseres på patientens egne oplysninger om og opfattelse af det aktuelle sygdomsforløb og benævnes anamnesen eller sygehistorien. Primærjournalens anamnesedel underopdeles i op til 10-12 forskellige afsnit, hvoraf afsnittet nuværende er sygehistoriens kerne.

Journalhovedet

Journalen indledes med en ganske kort beskrivelse af patientens alder, køn, indlæggelsesmåde og årsag til indlæggelsen, f.eks.:

  • 43-årig kvinde indkaldt over ventelisten til variceoperation
  • 27-årig bevidstløs mand indbringes af Falck fra trafikuheld på ringvejen.

Subjektivt      Journalhoved
(anamnesen)     Allergier
                Dispositioner
                Ekspositioner
                Tidligere
                Gynækologisk
                Nuværende/aktuelt
                Øvrige organsystemer
                    Centralnervesystemet (CNS)
                    Kardio-pulmonalt (C-P)
                    Gastro-intestinalt (G-I)
                    Uro-genitalt (U-G)
                    Bevægeapparatet (B-A)
                    Endokrinologisk
                    Hud
                Medicin
                Tobak, alkohol m.m.
                Socialt

Objektivt       Alment
                Ydre kranie (calvaria)
                Ansigt
                Øjne
                Ører
                Mund og svælg (cavum oris et fauces)
                Hals (collum)
                Lymfeknuder
                Thorax
                Ryg (dorsum)
                Lungestetoskopi
                  (st.p. = stetoskopia pulmones)
                Hjertestetoskopi
                  (st.c. = stetoskopia cordis)
                Abdomen
                Lysker (regiones inguinales)
                Genitalia
                Rektaleksploration
                Ekstremiteter
                Neurologisk
                Hud

Assessment      Konklusion
(vurdering)     Diagnoser

Plan            Undersøgelser
                Behandling
                Patientinformation.

Allergier

Ved kendte allergier angives allergenet, og man beskriver nøje, hvilken reaktion der udløses. Ved lægemiddelallergier m.v., som er af væsentlig betydning for patientens eventuelle behandling, angives disse med ordet cave (latin for: tag dig i agt!), og teksten fremhæves med fed skrift, f.eks.:

Allergier:
CAVE PENICILLIN: Patienten fik i 1996 et ildebefindende
med rødt udslet over hele kroppen umiddelbart efter
penicillinindsprøjtning.

Under punktet allergier kan man også angive andre forhold, som man bør tage sig i agt for under indlæggelsen, f.eks.:

Allergier:
Ingen kendte medicinallergier, tåler penicillin.
CAVE BLODTRANSFUSION: Patienten er Jehovas Vidne og
ønsker under ingen omstændigheder at modtage behandling
med blodprodukter.

Såfremt patienten ikke mener at have allergier, skal dette også angives, idet man altid oplyser, om patienten tidligere har fået penicillin, uden at dette gav reaktion, f.eks.:

Allergier:
Ingen kendte, tåler penicillin.

Ofte forveksles bivirkninger ved medicinsk behandling med overfølsomhedsreaktioner: Således ses diaré, kvalme og ondt i maven ved antibiotisk behandling. Kvalme og kløe er almindelige bivirkninger til morfika, og et rødt, ikke-kløende udslæt kan ses efter behandling med ampicillinpræparater.

Dispositioner

Ved kendte dispositioner angives disse med beskrivelse af lidelsens art og familierelationen, f.eks.:

Dispositioner:
Morfar og en morbror har insulinkrævende sukkersyge.
Far har urinsyregigt. Ingen hjertesygdom i familien.

Ved beskrivelse af familierelationer er det lettest at bruge de almindelige danske betegnelser. Undgå upræcise betegnelser som onkel eller bedstefar (mødrene eller fædrene side?). Punktet dispositioner udelades ofte i rutinejournalen, men bør medtages, hvor det er oplagt relevant, som f.eks. følgende hos en 38-årig mand, hvor egen læge tilfældigt har fundet et blodtryk på 170/105:

Dispositioner:
Patienten er massivt disponeret for hjerte-kar-sygdom
gennem fars, farbrors og farfars tidlige død af blodprop
i hjertet,

eller følgende hos en kvinde med en knude i brystet:

Dispositioner:
Flere tilfælde af brystkræft på mødrene side, bl.a. en
moster og en kusine.

Er der ingen kendte dispositioner, kan dette også angives, idet man som regel specifikt angiver, at man har spurgt om de væsentligste folkesygdomme, f.eks.:

Dispositioner:
Ingen kendte til hjerte-kar- eller stofskiftesygdomme.

Ekspositioner

Har patienten været udsat for miljøpåvirkninger, der har relevans til det aktuelle sygdomsforløb, angives dette, som f.eks. følgende hos en patient der hoster blod og har en »plet« på lungerøntgenbilledet:

Ekspositioner:
Arbejdede fra 1953-59 med nedtagning af asbestisolerede
rør og kedler uden brug af åndedrætsværn

– eller følgende hos en patient med feber af ukendt årsag:

Ekspositioner:
Hjemkommet for 14 dage siden efter 3 måneders ophold i
Zimbabwe. Har taget chloroquin-tabletter hver uge, men
løb tør for tabl. Paludrine efter 2 måneder.

Under ekspositioner nævnes ikke blot arbejdsmiljøforhold og udenlandsrejser, men også smitsomme sygdomme i nærmeste omgivelser (f.eks. meningitis i børnehaven) eller en relevant seksuel anamnese, f.eks. følgende hos en yngre mand med hævede lymfeknuder:

Ekspositioner:
Homoseksuel med fast partner siden 1998, bruger kondom,
gik tidligere meget i byen og havde ofte en ny partner
med hjem.

Tidligere

Under denne overskrift angives væsentlige begivenheder i patientens tidligere sygehistorie – bagateller som fået fjernet mandler som barn eller 1942: nedgroet negl kan udelades. Ved tidligere indlæggelser på sygehus angives årstal (evt. måned ved nylige indlæggelser), sted, evt. afdeling, diagnose, behandling, og evt. senfølger (sequelae), f.eks.:

Tidligere:
1967, Rudkøbing, perforeret apppendicit, appendektomeret
1988, Svendborg, ort. kir., fract. cruris dxt., ingen sequelae.

Man bør så vidt muligt angive, hvilken kilde man har til oplysningerne – enten direkte eller ved sit sprogvalg – f.eks.:

Tidligere:
1996, Hvidovre, gas. kir., colitis ulcerosa, hemicolectomia,
iflg. op.beskr. blev der gjort primær transversorektal anastomose.

Ved pågående kronisk sygdom angives debuttidspunkt, behandling, status samt sted og hyppighed for kontrol, f.eks.:

Tidligere:
1962, Viborg, fjernet blindtarm,
– siden 1992 diætbehandlet sukkersyge, halvårlige kontroller
hos egen læge, angiveligt pæne blodsukkertal,
– siden 1994 forhøjet BT, angiveligt velbehandlet via
egen læge.

Ved tidligere sygdom med recidivtilbøjelighed (f.eks. kræft eller tuberkulose) beskrives diagnosetidspunkt, evt. prognostisk klassifikation, behandling samt dato for seneste kontrol og status, f.eks.:

Tidligere:
1992, Århus Kommunehospital, c. corporis uteri stadium
Ia, radikal hysterektomi, ingen strålebeh., seneste
kontrol oktober 1997 var uden tegn på recidiv.

Traditionelt har man under tidligere udførligt beskrevet, om patienten har eller ikke har haft en række nærmere specificerede sygdomme: mæslinger, fåresyge, røde hunde, gigtfeber, difteri og skarlagensfeber. Denne remse giver i dag ingen mening som rutine, men det kan være relevant f.eks. at beskrive tidligere gigtfeber hos en hjertesyg eller tidligere rubella hos en gravid.

Gynækologisk

Under denne overskrift beskrives en kvindelig patients blødnings- og fertilitetsanamnese, idet man angiver menarche (første menstruation), menopause (overgangsalder); man beskriver cyklus (varighed og interval i dage), sidste menstruations første dagØ (SM); hvis kvinden er gravid, anføres det, om graviditeten er ønsket, og man angiver gestationsalder (GA); man beskriver tidligeregraviditeter* og fødsler, og man oplyser om evt. hormonbehandling og antikonception. Eksempler:

Gynækologisk:
Regelmæssigt menstruerende siden 12-års-alderen med en
cyklus på 5/28. Gravida III, para I med ab.pro x 2 og
en ukompliceret vaginal fødsel. Har spiral. SM 12/4.

Gynækologisk:
Menarche 1987. Regelmæssigt blødende på tabl. Minulet
indtil sep. af disse primo januar. Herefter uregelmæssig
cyklus på 2-5/25-30 indtil SM 23/7 sv.t. GA = 8 uger +
2 dage. Pos. grav.test. hos e.l. primo sept. Graviditeten
er ønsket, pt. er gravida 0.

Den gynækologiske anamnese anføres kun, hvor det er relevant. F.eks. vil man undlade det ved en 21-årig kvindelig håndboldspiller, der møder til en ambulant knæartroskopi, mens man derimod bør gøre det hos en 48-årig kvinde, der indlægges til udredning af anæmi.

Nuværende/aktuelt

Dette afsnit er kernen i anamnesen, hvor man beskriver de symptomer og forhold, der har forårsaget patientens indlæggelse, og hvor man fremhæver de subjektive informationer, man finder væsentlige for den videre diagnostik og behandling.Man tager ofte udgangspunkt i de symptomer og gener, som patienten selv finder vigtige (»hovedklagen«), men bør forsøge at redigere sygehistorien, så det lægefagligt relevante er velbelyst. Hvis anamnesen baseres på andre kilder end patienten selv, anføres dette, f.eks. Anamnese suppleret ved samtale med patientens datter. Er der sproglige problemer, anføres dette, f.eks. Pt. forstår ikke dansk, og anamnese er optaget ved hjælp af tolk.

Punktet nuværende har en noget løsere og mindre formel struktur end de øvrige journalpunkter. Man skal derfor passe på ikke at blive for sludrende og refererende, som i flg. eksempel:

Nuværende:
Pt., som er på besøg hos en kusine, får pludselig meget
ondt i brystet, det trykker, og hun ringer 112.
Lægeambulancen kommer og giver pt. et drop og medicin,
pt. kan ikke huske hvilken (morfika?), men det hjælper.
Pt. har tidligere haft ondt, men ikke ligesom nu, det
trykker fortil bag sternum og stråler ud i venstre arm,
og pt. er bleg og klam. Pt. har kendt angina pectoris.
Pt. bliver kørt direkte på kardiologisk afsnit, hvor man
finder A M I på ekg’et. Efter konf. med bagvagt Henning
Rasmussen er der givet Streptase.

Efter læsningen af dette sidder man tilbage med uvæsentlige oplysninger (f.eks.: på besøg hos kusinen), ubesvarede spørgsmål om både væsentligt (hvad tid startede smerterne?) og uvæsentligt (hvem ringer 112?), og man bliver forvirret over sammenblanding af subjektivt (smerter), objektivt (bleg og klam), vurdering (AMI) og plan (trombolyse).

En mere systematik beskrivelse af sygehistorien i ovennævnte eksempel kunne se således ud:

Nuværende:
Det sidste 1/2 år har pt. haft næsten daglige anfald af
brystsmerter ved anstrengelse, som dog altid lindres ved
1-2 nitrospray. I morges kl. halv ni, mens pt. er i gang
med lettere havearbejde, får han pludselig voldsomme
smerter midt i brystet med udstråling til venstre arm.
Anfaldet værre end vanligt. Pt. må lægge sig, har svært
ved at få vejret og føler sig som klemt under en damptromle.
Nitrospray uden effekt. Lægeambulancen tilkaldes,
og iflg. ambulancejournalen er der kl. 09.07 givet inj.
Morfin 10 mg i.v. med god effekt.

Genindlæggelse

Er der tale om genindlæggelse i et længere forløb, kan dette
afsnit passende deles i to: Et, der kaldes nuværende, og ét, der
kaldes aktuelt eller siden sidst, f.eks.:

Nuværende:
Pt. er velkendt i afd. siden 1990 med diabetiske
fodsår. Fik d. 3/7-2000 foretaget højresidig forfodsamputation,
efterfølgende besværlig opheling, men
udskrives d. 27/8 med en pæn stump.

Aktuelt:
Indlægges på foranledning af hjemmeplejen, der ved
besøg i dag bemærker en rådden lugt fra foden.
Pt. er egentlig imod genindlæggelse, da han synes,
vi holdt for længe på ham sidst. Pt. har selv bemærket,
at foden er blevet sort den seneste uges
tid, men har ingen smerter fra den.

Nuværende:

  1. Kendte sygdomme eller tilstande der er relevante for det aktuelle forløb:
    • debuttidspunkt
    • behandling
    • status og kontrol
  2. Aktuelle symptomer med det væsentligste symptom først.
    • For hvert symptom beskrives:
      • debut (hvordan og hvornår)
      • alvor (sammenlignet med tidligere; forstyrrer nattesøvn etc.)
      • optræden (konstant, aftagende/tiltagende, anfaldsvist, hvor hyppigt)
      • hvad forværrer eller lindrer symptomet.
    • For det hyppige symptom smerte beskrives desuden:
      • lokalisation
      • udstråling
      • karakter (jagende, trykkende, borende etc.).
  3. Patientens egne overvejelser over symptomernes betydning og sygdommens art, herunder også patientens egne »diagnoseforslag«. Selvom patientens egen prioritering af symptomer og patientens egne diagnoseforslag kan virke absurde set med lægeøjne, bør de som hovedregel nævnes.

Øvrige organsystemer

I dette afsnit beskrives sygdomme og klager, der ikke umiddelbart har relation til den primære indlæggelsesårsag, f.eks. gigtsmerter hos en hjertesyg. Man kan også »fange« symptomer, der har relation til den akutte sygdom, f.eks. hvilesmerter og kolde fødder hos en hjertesyg patient.

Traditionelt gennemgår man de store organsystemer ét for ét i rækkefølgen hoved til storetå, og man koncentrerer sig om hovedsymptomerne på lidelse inden for hvert organgsystem (jf. kapitel 5-15):

Centralnervesystemet (CNS):
(se kapitel 11) hovedpine? svimmelhed? synsforstyrrelser? føleforstyrrelser og lammelser? krampeanfald? mentale ændringer? humør? søvn? hukommelsesbesvær?
Kardio-pulmonalt (K-P):
(se kapitel 5 – 6) åndenød? brystsmerter? hjertebanken? hævede ankler? hvæsen? hoste? opspyt?
Gastro-intestinalt (G-I):
(se kapitel 7) appetit? uønsket vægttab? kvalme eller opkastninger? synkebesvær? halsbrand? mavesmerter? ændret afføringsmønster?
Uro-genitalt (U-G):
(se kapitel 8 – 9) svie og smerte ved vandladning? vandladningsbesvær? ufrivillig vandladning? blodig urin? ødemer? (kvinder: underlivssmerter? blødningsforstyrrelser? udflåd?)
Bevægeapparatet (B-A):
(se kapitel 10 + 12) smerter i ekstremiteterne? rygsmerter? stivhed? hævede led? sår? claudicatio?

Disse 5 er den sædvanlige remse, men af og til overser man symptomer fra de »små« organsystemer:

Hud:
(se kapitel 14) kløe? udslæt? sår?
Sanseorganer:
(se kapitel 15) høretab? øresusen? svimmelhed? synstab?
Stofskifte (endokrinologisk):
(se kapitel 13) appetit_ og vægtændringer? træthed? tørst? tisser meget? varme_ eller kuldefornemmelse? psykiske ændringer?

Efter sin grundige udspørgen af patienten vil man ofte sidde tilbage med mange negative informationer, dvs. symptomer, som patienten ikke har. Dilemmaet er, om man skal omtale alle disse i sit journalnotat. Generelt må man sige, at jo mere uerfaren man er, jo flere negative informationer skal man nævne – så en senere læser er sikker på, at man har gjort sit arbejde grundigt. I øvrigt må man indrette sine beskrivelser efter forholdene. F.eks. vil det være fuldstændigt naturligt at man hos en 21-årig, fuldstændigt sund og rask håndboldspiller, der møder til ambulant artroskopi, blot anfører:

Øvrige organsystemer:
Ingen klager ved systematisk udspørgen,

hvor man får understreget, at man har spurgt om det hele, men at pt. er fuldstændig symptomfri. Hos hjertepatienten er det derimod relevant at få dækket bredt, da grundsygdommen aterosklerose har mange komplikationer og det hos en sådan patient er vigtigt at få et helhedssyn på patientens funktionsniveau:

Øvrige organsystemer:
CNS: Ingen føleforstyrrelser, taleforstyrrelser eller
lammelser. Får hovedpine, når blodtrykket er for højt,
men har aldrig haft synsforstyrrelser.
K-P: Ingen hoste, i øvrigt som anført.
G-I: God appetit, normalt afføringsmønster. Har taget
11 kg på siden rygeophør for 1 år siden.
U-G: Nykturi x 2-4, slap stråle og igangsætningsbesvær.
Er henvist til urologisk ambulatorium.
B-A: Ingen klager, særligt ingen klager over hævede ben,
hvilesmerter eller kolde fødder.

Medicin

I dette afsnit anføres den medicin, som patienten tager, både lægeordineret og håndkøbsmedicin samt naturpræparater. Man anfører præparatnavn, doseringsform (tablet, mikstur etc.), styrke, dosis og hyppighed. Hos eksemplet hjertepatienten:

Medicin:
tabl. Furix 40 mg x 3
tabl. Kaleorid 750 mg x 3
tabl. Digoxin 125 μg x 2
tabl. Capoten 12,5 mg x 2
mundspray Nitrolingual 0,4 mg/dosis p.n.
tabl. Magnyl 75 mg x 1
»Kräuterblut« jernmikstur.

Har en patient intet medicinforbrug kan man anføre:

Medicin:
Nihil

Tobak, alkohol og øvrigt misbrug

Man anfører størrelsen af det aktuelle, oplyste forbrug og evt. art. Det kan være relevant at anføre tidligere forbrug og dato for ophør. F.eks.:

Tobak:
Røget 20-30 cigaretter dagligt fra 16-års-alderen,
ophørt 1993.

Ofte ser man detaljerede beskrivelser af fuldstændigt gennemsnitlige alkoholvaner, som f.eks.:

Alkohol:
Nyder ved festlige lejligheder gerne et glas rød- eller
hvidvin, men har intet regelmæssigt dagligt forbrug ud
over en øl til maden en gang imellem.

hvor man lige så godt kunne nøjes med:

Alkohol:
Intet misbrug.

Oplysninger om indtagelse af euforiserende stoffer (heroin, kokain, speed, ecstasy, hash) anføres også på dette sted.

Socialt

Man anfører patientens erhverv, civilstand, boligforhold, hjemmeboende børn, nærmeste pårørende samt øvrige relevante oplysninger, herunder sprogproblemer og væsentlige fritidsaktiviteter. Eksempler:

Socialt:
Pensioneret buschauffør, rask hustru, eget hus i ét plan,
stor nyttehave, som pt. passer, søn og svigerdatter bor
i nærheden.

Socialt:
Flygtet fra Somalia mar. 2001 med 2 børn via flygtningelejr
i Kenya. Ægtefælle i Somalia. Pt. netop udsluset fra
Sandholm-lejren til 2 vær. lejl. i Karlebo. Børnene på
3 og 5 år passes af svigerinde under indlæggelsen.
Pt. taler ikke dansk, forstår lidt fransk.

Her kan man også anføre relevante oplysninger vedrørende patientens funktionsniveau:

Socialt:
Enke siden 1987. Tidlg. syerske. Folkepens. Klarer
dårligt selv trapperne til lejligheden, indstillet til
beskyttet bolig. Klarer selv pers. hygiejne, hj.hjælp
til resten.

Objektivt

Beskrivelsen af den objektive undersøgelse indledes altid med en beskrivelse af almene kliniske fund og herefter i en traditionel rækkefølge fra »top til tå« de objektive fund. Væsentlige positive fund beskrives, og negative fund anføres, for så vidt de er relevante. Her gælder også, at jo mindre erfaren man er, jo flere negative fund skal man beskrive. Når man læser i sygehusjournaler, får man indtryk af, at det hyppigste objektive fund er i.a. der betyder: intet abnormt, dvs. alt er normalt. Det er en fristende frase at fyre af, når man er uerfaren og ikke synes, at man kan høre eller se noget unormalt. Skriv hellere hvad du faktisk har set eller hørt, så den mere erfarne kollega, der kommer efter dig, kan vurdere, hvad der skal efterundersøges. Ved en usikker hjertestetoskopi, hvor man næsten ikke kan høre hjertelydene, skal man ikke skrive St.c.: i.a., men skrive, hvad man oplever, f.eks.:

St.c.: Svage hjertelyde overdøvet af respirationen.
Der kan ikke sikkert vurderes mislyde.

I det følgende gives en vejledning i beskrivelsen af den objektive undersøgelse – selve undersøgelsesteknikkerne er beskrevet i kapitlerne 4 til 15. For hvert organsystem anføres en systematik, der med fordel kan anvendes ved beskrivelsen, og de hyppigste fund nævnes.

Man medtager sjældent alle de punkter, der gennemgås her, i den objektive undersøgelse, men prioriterer de enkelte dele i forhold til anamnesen og diagnostiske overvejelser.

Adfærdstermer:

Inspektion
– den undersøgelse, hvor man ser.
Palpation
– den undersøgelse, hvor man føler.
Eksploration
– undersøgelsen af hulrum med sine fingre.
Perkussion
– den undersøgelse, hvor man banker på patienten.
Auskultation
– den undersøgelse, hvor man lytter med stetoskop.

Almene fund

(se kapitel 4)

I det indledende afsnit giver man et »signalement« af patientens aktuelle tilstand ved at beskrive følgende almene og umiddelbare kliniske fund:

– Almentilstanden (AT) bemærkes altid
upåvirket? oppegående? vågen og klar? orienteret i tid, sted og egne data? påvirket bevidsthedstilstand? psykisk påfaldende? dement? smerteforpint? beruset (ebrieret)? kørestolsbunden? miseriespræget (misligeholdt)?
– Ernæringstilstanden (ET) kan anføres
Traditionelt anvendes betegnelserne ET middel/over middel/under middel, men man kan også skrive f.eks. svært adipøs (fed) eller kakektisk (radmager) eller endnu bedre anføre patientens højde og vægt.
– Farve
normale farver? solbrændt? rødblussende? bleg? perifer eller central cyanose? ikterisk? tegn på anæmi? gusten (uræmi)?
– Perifer cirkulation
varm og tør? kold og klamtsvedende?
– Hydreringsgrad
normohydreret? nedsat hudturgor? halonering? tørre slimhinder?
– Respiration
naturlig respiration? respirationsbesværet? hyperventilerende? overfladisk respiration? Kussmauls respiration?
– Værdier
Man anfører blodtryk, puls og temperatur og evt., hvordan disse er fremkommet (f.eks. BT liggende eller TP rektalt). Evt. kan også anføres respirationsfrekvens og iltmætning (pulsoksimeter).
– Resultater af akutte parakliniske undersøgelser bør også anføres hér;
f.eks. beskrives et akut ekg hos en patient med brystsmerter eller en akut arteriepunktur (a-punktur) hos en respirationsbesværet patient.

Ved hjertepatienten eksemplet så den almene beskrivelse sådan ud:

Objektivt
Vågen og klar, ej smerteforpint, bleg og klam. Nat.
respiration. Moderat adipøs med æblefacon.
BT 95/70, P 96 regelmæssig, Tp 37,2 (målt i øret).
Akut ekg viser sinusrytme med en frekvens på 100-110,
ascenderende ST-elevationer i V2-V3 og I, ingen abnorme
Q-takker eller negative T-takker.

Ydre kranie (calvaria)

(se kapitel 11)

Beskrives f.eks. ved bevidsthedspåvirkede og traumepatienter: Er der ydre læsioner? Frakturmistanke (strepitus)?

Ansigt

Ansigtet beskrives sjældent, men under denne overskrift kan man f.eks. se: Er der umiddelbare tegn på facialisparese (se s. 168) ? Er der ømhed af aa. temporales? Hos traumepatienter: Er ansigtsskelettet intakt og uømt? Devierer næsen, og er der udflåd (blod, liquor)?

Øjne

(se kapitel 15)

Øjne undersøges ofte på patienter, der indlægges på sygehus: Er patienten blind eller har glasøje? Er der periorbitale ødemer, exophthalmus (udstående øjne) eller brillehæmatom? Er der i sclerae tegn på icterus (gulsot), eller er der i conjunctivae injektion eller tegn på anæmi? Er øjenmedierne klare, eller er der f.eks. katarakt (grå stær) eller hyphaema (blod)? Man beskriver pupillernes form (runde?), størrelse (egale eller af uens størrelse (anisokori)? knappenålspupiller?) og reaktion for lys (lysstive? normalt reagerende?). Synsfeltet noteres. Er øjenbevægelserne frie? Er der nystagmus eller strabismus (skelen) (se kapitel 11) ?

En øjenundersøgelse hos en beruset person, der havde slået hovedet og henvendt sig i skadestuen, var beskrevet således:

Øjne: Conjunctivae let injicerede. Klare øjenmedier.
Pupiller runde, egale og naturligt reagerende for lys.
Frie øjenbevægelser i alle fire retninger. Latent
strabismus.

Ører

(se kapitel 15)

Beskrives f.eks. ved traumepatienter, patienter med øresmerter og patienter med feber af ukendt årsag: Er ydre øre intakt? Er der udflåd eller blod? Hvad viser otoskopi?

Mund og svælg (cavum oris et fauces)

Mund og svælg beskrives ved alle patienter, der skal fuldbedøves og i øvrigt efter behov, f.eks. ved mistanke om cancer, anæmi eller feber af ukendt årsag.Man beskriver efter følgende systematik: Er slimhinderne tørre eller fugtige? Er der blødninger i slimhinden? Har patienten egne tænder, og hvordan er tandstatus? Løse tænder, del- og fuldproteser beskrives. Er tungen forstørret eller er tungeoverfladen glat og atrofisk? Er der rødme, belægning eller hævelse af tonsiller og ganebuer. Ved traumepatienter: Er der intakte og fastsiddende tænder, og er mandiblen uøm?

Halsen (collum)

Halsen beskrives rutinemæssigt hos mange patienter: Er der struma? Er struma diffust forstørret, diffust knudret eller med enkelte lokaliserede knuder? Er der lymfadenit? Er der halsvenestase? Er der nakkestivhed? Hos en pt. med diaré og vægttab som hovedklager, og som senere viste sig at have tyreotoksikose, stod der i indlæggelsesjournalen:

Collum: Ingen adenit eller halsvenestase. Der er en
symmetrisk, multinodøst forstørret og uøm struma målende
ca. 5 x 6 cm.

Lymfeknuder

(se kapitel 4)

Undersøges på vide indikationer f.eks. ved cancermistanke og feber af ukendt årsag. Hovedspørgsmålet er: Er der hævelse og ømhed af lymfeknuder (også kaldet lymfadenit eller lymfadenopati)? Ved positive fund beskrives lokalitet, antal, størrelse, ømhed, og om knuderne er smuttende (fri af hud og underlag) eller fikserede (fastsiddende). Ved negative fund bør man hos relevante pt. angive de undersøgte regioner. Hos en febril og nakkestiv 6-årig dreng stod der i journalen:

Lymfeknuder: Aksiller, collum, klavikler og hø. inguen
uden lymfadenitis. I ve. inguen en enkelt lille,
smuttende uøm knude.

Thorax

(se kapitel 6)

Thorax’ form beskrives, hvis den er abnorm (f.eks. tøndeform, pectus excavatum). Thoraxhalvdelenes bevægelighed beskrives (symmetri?). Indtrækninger i jugulum og under ribbenskurvaturen? Medbevægelighed af abdomen? Paradoks respiration? Ved traumer beskrives lokalisation af evt. ribbensømhed og strepitus. Ved multitraumatiserede: Er thorax stabilt? Hos kvinder beskrives mammae (se kapitel 13) : symmetri? indtrækninger? hudforandringer? papilflåd? udfyldninger?

Ryg og rygsøjle (dorsum et columna vertebralis)

(se kapitel 10)

Ryggen beskrives sædvanligvis kun, hvis der er symptomer herfra. Deformiteter bemærkes (kyfose, skolioser, hyperlordose). Hvis der er ømhed ved palpation beskrives lokalisation og type (bankeøm, rokkeøm etc.). Columnas bevægelighed beskrives.

Lungestetoskopi (St.p. stethoscopia pulmonum)

(se kapitel 6)

Lungestetoskopien beskrives hos alle hospitalsindlagte patienter: Resultatet af perkussionen beskrives: er der normale lungegrænser, er perkussionlyden klar, dæmpet eller rungende. Herefter beskrives auskultationen: Er der påskyndet (hurtig) respiration? Er der forlænget ekspirium (udånding)? Er respirationslyden normal eller svækket, og kan den beskrives som vesikulær eller bronkial? Er der bilyde: rhonchi, rallelyde (krepitationer) eller pleurale gnidningslyde? Evt. stemmefænomen beskrives.

Hos en cyanotisk og svært respirationsbesværet patient, der havde røget i 50 år, var følgende beskrevet i primærjournalen:

St.p.: Tøndeformet thorax med indtrækninger i fossa
jugularis. Ved perkussion er der dæmpning basalt bag på
højre lungefelt. Forlænget ekspirium med rhonchi overalt
på begge lungefelter.

Hjertestetoskopi (St.c. stethoscopia cordis)

(se kapitel 5)

Hjertestetoskopien beskrives hos alle hospitalsindlagte patienter efter flg. system:

Rytmen:
Er rytmen regelmæssig? Hvis den er uregelmæssig, er der tale om en »evigt gentagende« (perpetuel) arytmi eller blot om spredte ekstrasystoler? Hvad er hjertefrekvensen? Er der pulsdeficit?
Ekstralyde:
Er der galoprytme eller kliklyde?
Mislyde:
man beskriver styrke (grad 1-5), karakter (blød, blæsende, ru, maskinlyd), placering i hjertecyklus (systolisk eller diastolisk), stedet, hvor den høres bedst (»maksimum«), og evt. projektion (hals, aksil).

Hos en patient med mangeårig hypertension og claudicatio intermittens, men uden væsentlige hjertesymptomer var der i journalen beskrevet følgende hjertestetoskopi:

St.c.: Regelmæssig aktion på 72 uden pulsdeficit. Der
høres tydeligt en kraftig, ru, midtsystolisk mislyd
over 1. aortasted med projektion til karotiderne.

Abdomen

(se kapitel 7)

Abdomen beskrives hos de fleste patienter, der indlægges på sygehus. Ved inspektion bemærkes, om abdomen er fladt, om det er indtrukket og rigidt med manglende respirationsbevægelser, eller om det er udspilet (opdrevet), evt. toppet (lokaliseret distension) eller med tarmrejsning (synlig peristaltik). Friske operationssår beskrives altid med lokalisation og kvalitet (er såret sufficient, eller er der defekter eller hernier; og er det reaktionsløst og uømt, eller er der infektionstegn?); ældre operationsar (cikatricer) beskrives efter behov. Palpationsfundene beskrives efter følgende system:

Konsistens:
Er abdomen blødt eller hårdt. Hvis abdomen er hårdt, er det så diffust og bræthårdt (universel défense), er det blot fordi patienten spænder pga. nervøsitet og kolde lægehænder (abdomen blødt ved afledning af patienten), eller er der tale om en lokaliseret, involuntær (reflektorisk) spænding (lokal défense) i abdominalvæggen, der kan reproduceres selv ved afledning af patienten?
Ømhed:
Er abdomen uømt, eller er der ømhed? Hvis der er ømhed, er denne så diffus eller lokaliseret? Findes ømheden ved let palpation, eller er der tale om dyb ømhed? Er der slipømhed?
Udfyldninger:
Er der forstørrede organer (organomegali) eller abnorme udfyldninger? Beskriv altid lokalisationen og giv et groft skøn over størrelsen i cm. Beskriv form, overflade og konsistens (f.eks. blød og glat, hård og knudret, fast, elastisk, spændt) samt mobilitet (f.eks. adherent, kan balloteres). Er udfyldningen pulserende?
Perkussion:
Er der abnorm blære- eller leverdæmpning eller tegn på ascites?
Auskultation:
Er der normale, rigelige tarmlyde eller sparsomme og evt. klingende tarmlyde? Manglende tarmlyde beskrives som tyst abdomen.

Hos hjertepatienten eksemplet var maven beskrevet på følgende måde i journalen:

Abdomen: Adipøst, fladt, blødt og uømt. Sufficient
appendektomicikatrice. Ingen hepato- eller splenomegali.
Nyreloger frie og uømme.

At nyrelogerne er »frie« rummer en underforståelse: frie for udfyldninger, patologi osv.

Lysker (regiones inguinales)

(se kapitel 7)

Lyskerne kan beskrives separat eller under afsnittet abdomen. Er der tegn på hernier, og hvor store er de? Ligger herniet over eller under lig. inguinale? Er det fuldt eller delvist reponibelt eller irreponibelt? Er der hernie i scrotum? Er der anslag ved hoste? Har man undersøgt for brok på alle bugvæggens svage steder, kan man skrive brokporte frie. Pulsforholdene i aa. femorales anføres f.eks. ved patienter med claudicatio intermittens (se kapitel 12) . Lymfadenitis kan beskrives hér eller under en særligt overskrift (jf. side 46) .

Mandlige kønsorganer (genitalia masculina)

(se kapitel 8)

Beskrivelse af kønsorganerne er ofte relevant hos ældre mænd og i øvrigt ved symptomer: Har patienten kateter à demeure? Er forhuden til stede, og kan den retraheres, eller er der phimosis eller præputiale adhærencer? Er der udflåd fra uretralåbningen? Er der sår eller vesikler på glans og penis? Er der to testes i scrotum? Er testes normaltstore, egale, uømme og glatte? Er der abnorme udfyldninger i scrotum? Undlad beskrivelser af penis størrelse og facon – det er sjældent relevant.

Gynækologisk undersøgelse (GU)

(se kapitel 9)

GU beskrives altid ved mistanke om gynækologisk sygdom og ved uafklaret abdominalia hos kvinder. Ved inspektion beskrives først vulva og perineum: Er der sår, vesikler eller kondylomer? Portio og vagina beskrives: Er slimhinden normal eller atrofisk? Er der blod, koagler eller udflåd (fluor) i vagina? Er portio upåfaldende? Er orificium lukket eller gabende? Ved eksploration beskrives uterus’ størrelse, lejring (ante/retroflekteret eller lige), form (glat eller puklet), konsistens (blød, fast, hård), mobilitet og evt. ømhed. Er der ømhed eller udfyldninger af adnexa? Har patienten en abnorm bækkenbundsmuskulatur (øm, spændt, dårlig knibefunktion)?

Hos en gravid viste den gynækologiske undersøgelse:

GU: Insp.: Vulva nat., vagina med sparsomt, sejt
hvidligt fluor, ej ildelugtende. Portio cyanotisk.
Orificium snørehulsformet. Ekspl.: positivt Hegars tegn.
Uterus blød, anteflekteret, mobil og forstørret svarende
til menostasien. Frit og uømt til siderne.

Rektaleksploration (exploratio rectalis)

(se kapitel 7)

Skal altid udføres hos mænd med urologiske problemer, hos alle patienter med mavesmerter, gastroentestinale problemer og i øvrigt på vide indikationer. Er der ved inspektion synlige hæmorider eller marisker? Er der ved eksploration en normal sphinctertonus og voluntær kontraktion? Er der udfyldninger (tumorer, polypper) i rectum? Er der normalt udseende faeces på handsken, eller ses melaena eller frisk blod? Hos mænd beskrives prostatas form (glat og symmetrisk med tydelige midterfure eller knudret og uregelmæssig), konsistens (gummiagtig eller stenhård) og størrelse (nås overkanten?).

Bækken (pelvis)

(se kapitel 10)

Beskrives ved traumepatienten: Er bækkenet stabilt og uømt?

Ekstremiteter

(se kapitel 10 + 12)

Ekstremiteterne beskrives, hvor det er relevant ud fra anamnesen. Er alle fire ekstremiteter frit bevægelige (kan løftes fra lejet), eller er der sideforskel? Er der oplagte fejlstillinger (frakturer og luksationer)? Beskriv eventuel hudatrofi (tynd, skinnende ubehåret hud), muskeltrofik (normal eller atrofisk), tonus (normal, hyper- eller hypotonus, kontrakturer, spasticitet, rigiditet) og kraft (løftes netop fra lejet, løftes mod modstand, normal kraft, sammenlignet med modsatte ekstremitet).

Er ekstremiteterne kolde og blege? Er der perifer cyanose? Er der normalt eller nedsat kapillærrespons? Er der palpabel puls i aa. radialis, aa. dorsalis pedis (ADP), aa. tibialis posterior (ATP) og aa. femoralis? Er der lividitet (bleghed) og smerter ved elevation? Er der tegn på kronisk stase (staseeksem, ulcus cruris)? Er der varicer? Er der øget venetegning, omfangsforøgelse og dyb muskelømhed?

Er der ødemer? Hvis der er ødemer, beskriver man disses lokalisation og udbredelse: Er de deklive, dvs. fodryg og ankler hos oppegående og i flankerne hos sengeliggende? Er de ens på begge ekstremiteter (egale)? Hvor højt går de op på ekstremiteten?

Ved patienten med lændesmerter med udstråling: Er der normal strakt benløftningstest eller ses Lasègues symptom? Er der normale kraftforhold over knæ- og ankelled? Evt. kan en grov neurologisk undersøgelse også beskrives hér (se nedenfor).

Ved traumer: Er der frakturtegn (direkte og indirekte ømhed, fejlstilling, strepitus (side 141) )? Ved kroniske ekstremitetssmerter: er der ansamling, ledhævelse, ømhed eller nedsat bevægelighed af leddene?

Hos hjertepatienten blev ekstremiteterne beskrevet således:

Ekstremiteter: Frit bevægelige. Normale biceps- og
patellarreflekser. Nat. sensibilitet overalt. Ganske
diskrete ankelødemer bilateralt, ingen staseforandringer.
God puls bilateralt i ADP og ATP.

Neurologisk

(se kapitel 11)

Ved beskrivelsen af neurologiske fund anvendes følgende systematik:

Bevidsthed: Er patienten vågen og klar? Reagerer og svarer han på tiltale eller kun på smertestimuli? Er han bevidsthedssløret, angives score efter Glasgow Coma Scale (se kapitel 11, side 164) . Er han orienteret i tid, sted og egne data? Er han hallucineret eller depressiv? Er der tegn på demens (hvilke)?

Sprog: Er der dysartri (udtaledefekter)? Er der tegn på afasi: Kan patienten følge opfordringer, benævne genstande, gentage sætninger, er patientens spontantale korrekt? Er patientens afasi flydende eller ikke-flydende?

Hjernenerver:

II
Er der normalt synsfelt for finger?
III+IV+VI
Egale, lysreagerende pupiller? Frie øjenbevægelser i alle fire retninger?
V
Normal sensibilitet i ansigtet? Egal tyggemuskelfunktion?
VII
Kan patienten rynke pande, knibe øjne sammen og vise tænder?
VIII
Nystagmus? Høres fingerknitren?
IX+X
Devierer uvula? Normal svælgrefleks?
XI
Kan patienten dreje hovedet og løfte skulderen?
XII
Bevæges tungen normalt?

Motorisk: Beskriv truncus, over- og underekstremiteter for sig. Er der normal muskeltonus og -trofik? Er der normal kraft over de store led? Er der dysdiadokokinese (manglende evne til at udføre hurtige alternerende bevægelser)? Er der normal strakt arm-test og normale finger-næse-test og Rombergs prøve? Er der normale senereflekser? Normalt plantarrespons? Er der normal tå-, hæle- og liniegang?

Sensorisk: Beskriv truncus, over- og underekstremiteter for sig. Er der normal berøringssans, smertesans og vibrationssans?

Hud

(se kapitel 14)

Generelt: Er huden intakt og uden udslæt (eksantem)? Ved traumer: Er der sår, ekskoriationer (hudafskrabninger) eller sugillationer (blå mærker)? Ved feber eller blødning: Er der petekkier eller ekkymoser (hudblødninger, der ikke kan trykkes væk)?

Ved eksantem: Er det lokaliseret, evt. symmetrisk eller universelt, er det kløende eller ikke-kløende? Beskriv eksantemets udseende: Hvilken farve har det (højrød, rustrød, blegrødt)? Hvilken konsistens har huden: normal, infiltreret (fast, fortykket) eller indureret (hård)? Beskriv elementernes udseende.

Konklusion og diagnoser

På baggrund af anamnesen og den objektive undersøgelser vil man i de fleste tilfælde kunne give en vurdering af patientens tilstand og et godt bud på, hvad han fejler.Man skal ikke i sin konklusion gentage eller udpensle de informationer, der er anført i de subjektive og objektive afsnit, men snarere prøve at finde syntesen af disse informationer: Er der nogle logiske sammenhænge mellem patientens egne symptomer og diagnoseforslag og dine objektive fund? I eksemplet med hjertepatienten er det oplagt at skrive:

Konklusion:
Pt. med velkendt iskæmisk hjertesygdom. Anamnese og ekg
forenelige med akut, transmuralt forvægsinfarkt med debut
i dag kl. ca. 08.30.
               // AMI
                  mb. cordis ischaemicus //

Peger anamnese og klinik ikke på en eller flere oplagte diagnoser, fremhæver man i sin konklusion væsentlige anamnestiske og objektive informationer og giver sine diagnoseforslag. Ofte vil man i sådanne tilfælde sætte hovedsymptomer eller væsentlige fund på diagnosens »plads« som i flg. eksempel (bemærk, at diaré er et symptom):

Konklusion:
Tidligere rask, 21-årig landbrugselev med 10 dage varende
vandtynde og blodige diaréer og et vægttab på 6 kg i
samme periode. Objektivt er det eneste påfaldende tp. på
38,5 og en distinkt ømhed i højre fossa. Infektiøs gastroenterit
virker som det mest oplagte, med kronisk
inflammatorisk tarmsygdom som mulig differentialdiagnose.
                 // diarrhoea obs causa
                    gastroenteritis acuta obs pro
                    enteritis chronica lille obs //

I dette eksempel præsenteres man for hyppigt anvendt diagnose-slang. Obs causa betyder frit oversat: Lad os finde ud af årsagen til dette symptom! Obs pro betyder: En sandsynlig diagnose, lad os undersøge det nærmere! Lille obs betyder: En mindre sandsynlig diagnose, men lad os ikke glemme det som mulighed.

Traditionelt anføres diagnoser på græsk med latinske tilblandinger. Både nationalt (Sundhedsstyrelsen) og internationalt (ICD-10) er man imidlertid ved at gå over til normalt-sprogs diagnoser, som f.eks.:

// akut myokardieinfarkt
   iskæmisk hjertesygdom //

Plan

Indlæggelsesjournalen afsluttes med lægens beslutninger (ordinationer) vedrørende den videre observation, undersøgelse og behandling af patienten, og man refererer sin information til patienten.

Undersøgelse og behandling

Hvis diagnosen fortsat er uafklaret eller man vil have bekræftet sine diagnoseforslag, kan der være behov for yderligere undersøgelser eller lægetilsyn. I journalen på en pt., der var indlagt akut under diagnosen //pneumonia (lungebetændelse)// stod der:

Der er taget              rp. rødt og hvidt blodbillede,
                              elektrolytter, CRP
På vej til afdelingen     rp. røntgenbillede af thorax
På afdelingen             rp. ekspektorat til dyrkning
                          rp. tp. morgen + aften
                          rp. venflon
                          rp. inf. NaCl isotonisk
Stillingtagen til antibiotisk behandling, når vi har set
røntgenbillederne.

Man skal selvfølgelig specificere de undersøgelser, man ønsker udført, men ofte kan man med fordel ordinere »standardpakker«, der måtte tilbydes fra det enkelte centrallaboratorium, f.eks. »levertal« eller »koagulationsstatus «. Hvis diagnosen er kendt (som hos AMI-patienten), kan man ønske at specificere et observations- og behandlingsregime, f.eks.:

Pt.                       indlægges
på kardiologisk afsnit    rp. monitorering
og kl. 12                 rp. nyt ekg
samt kl. 15               rp. CK-MB, leukocytter
og pt. flg. herefter      rp. vanligt AMI-regime.

Der er ingen kontraindikationer for trombolyse, og efter
tlf.konf. med bagvagt Henning Rasmussen er der umiddelbart
opstartet
                          rp. trombolyse jf. instruks.
der fungerer fra kl. 09.40
Pt. har desuden fået      rp. tbl. Magnyl 150 mg
Kan ved smerter få        rp. inj. Ketogan 1 ml p.n.
                              max. x 4

Ordinationer af behandling skal altid specificeres, så de er utvetydige. Ved lægemiddelordinationer betyder det angivelse af adminstrationsform (tbl. (tablet), supp. (supporsitorium), inj. (injektion) osv.), præparatnavn, evt. styrke, dosis og adminstrationsvej (p.o. (per os), i.v. (intravenøst), i.m. (intramuskulært), rektalt osv.), hyppighed og evt. tidspunkt (til natten, ved måltider osv.). For medicin, der kan gives ved behov (p.n.) angives altid, hvilken indikation der skal udløse p.n.-medicinen, og det maksimale antal doser der må gives pr. døgn.

Patientinformation

Under denne overskrift anføres et ganske kort referat af den information, man har givet patienten.Man kan med fordel bruge »at..« sætninger. Man skal så vidt mulig skrive de ord og vendinger, man har anvendt over for patienten. Hvis man har informeret om risici ved en foreslået behandling og patienten har accepteret, anføres dette også, f.eks.:

Patientinformation:
At hjertediagrammet viser tegn på blodprop i en kranspulsåre,
at blodpropopløsende medicin giver bedre overlevelse
og bedre langsigtet hjertefunktion, men at
behandlingen giver en lille risiko for hjerneblødning.
Pt. accepterer risici.