4 Almene symptomer og fund

From Hør lægedansk - mens du læser!
Jump to: navigation, search
  • Link to machine translation of this page to english: Google Translate
  • Oplæsning for hele kapitlet:

Nøglepunkter

  • Ved akut indlagte patienter fokuserer man naturligt sin udspørgen og sin objektive undersøgelse på det problem, der er årsagen til, at patienten blev indlagt. Samtidig skal man altid foretage en vurdering af patientens almene helbredstilstand.
  • Almene symptomer og fund er uspecifikke, dvs. de kan ikke umiddelbart henføres til et bestemt organsystem, men de giver ofte et fingerpeg om, hvor alvorlig patientens sygdom er.

Almene symptomer

Almene symptomer

  • Feber
  • Træthed
  • Appetitløshed
  • Vægttab
  • Angst

Feber

Feber er både et subjektivt symptom og et objektivt fund og defineres som en forhøjelse af legemstemperaturen (morgentemperatur > 37°C rektalt, aftentemperatur > 37,5°C rektalt). Feber er således noget andet end subjektiv varmefornemmelse (»hedeture«).

Feber er kardinalsymptomet ved infektionssygdomme, men kan også ses ved kræftsygdomme (f.eks. lymfom), ved autoimmune sygdomme (f.eks. mb. Crohn) og ved andre inflammationsprocesser (f.eks. dyb venøs tromboflebit, DVT). Der skal ofte kun enkle spørgsmål og undersøgelsesmetoder til at afsløre årsagen til patientens feber.

Den febrile patient kan godt virke afebril på undersøgelsestidspunktet. Det skyldes ofte indtagelse af feberdæmpende medicin, f.eks. paracetamol, NSAID eller steroider. Det kan også skyldes forkert temperaturmåling (særligt øretermometre).

Feber

  • Er den konstant, eller veksler det med perioder, hvor du ikke har feber?
  • Snot, hoste eller vejrtrækningsbesvær?
  • Ondt i hals eller ører?
  • Svie og smerte ved vandladning?
  • Underlivssmerter eller udflåd?
  • Diaré, opkastning eller mavesmerter?
  • Smertende eller hævede led?
  • Nylige udenlandsrejser?
  • Lignende tilfælde i omgangskredsen?

Træthed og svimmelhed

De fleste mennesker oplever træthed, hvis de har fået for lidt nattesøvn, eller når vinteren har været mørk og lang. Ved anamneseoptagelsen skal man forsøge at skelne den almindelige, fysiologiske træthed – der kan overkommes, hvis man anstrenger sig – fra den patologiske, uoverkommelige træthed.

»Svimmelhed« anvendes ofte af patienterne i mangel af bedre til at beskrive uspecifikke symptomer:

Brug anamnesen til at afdække, om der er tale om ægte svimmelhed (bevægelseshallucination = vertigo) (se kapitel 11) . Stil åbne spørgsmål (se kapitel 1) og undgå at lægge ord i munden på patienten; netop fordi fornemmelserne kan være så svære at beskrive for patienten, vil han hurtigt gribe efter dine forslag til beskrivende termer. Ved anæmi (blodmangel) og ortostatisk hypotension (blodtryksfald, når man rejser sig) kan patienten have en subjektiv fornemmelse, der beskrives som »svimmelhed«, men som mere korrekt må betegnes nærbesvimelse. Mange ældre mennesker lider af svimmelhed og faldtendens, og årsagen er ofte multifaktoriel: dårligt syn, ældet balanceorgan, dehydrering, anæmi, slidgigt (artrose) og muskelsvaghed. Fokuser anamneseoptagelsen hos den ældre på faktorer, der kan gribes ind over for (appetit? væskeindtagelse? grå stær? bruger stok?).

Årsager til patologisk træthed

  • Anæmi
  • Cancer
  • Depression
  • Svær infektion
  • Stofskifteforstyrrelser (diabetes, myksødem)

»Svimmelhed«
– dækker måske over noget andet end vertigo:

  • Dårlig gangfunktion
  • Træthed
  • Nærbesvimelse
  • Dårligt syn
  • Kvalme
  • Forpustethed
  • Angst
  • Døsighed (f.eks. af morfin og sovepiller)

Appetitløshed

Appetitløshed er manglende lyst til mad (madlede) og derfor ikke det samme som kvalme (se kapitel 7) , hvor patienten måske nok er sulten og har lyst til mad, men undlader fødeindtagelse fordi det giver ubehag. Nedsat appetit ses ved mange forskellige akutte sygdomme (f.eks. influenza) og kroniske sygdomme (f.eks. kræft). Langvarig appetitløshed ledsaget af et uønsket vægttab er et alvorligt symptom, der ses ved f.eks. kræft, leversygdom, nyresvigt, aids og depression.

Vægttab

Et uønsket vægttab er tegn på alvorlig sygdom. Med sine uddybende spørgsmål forsøger man at kvantificere vægttabet og identificere årsagen.

Et uønsket vægttab kan f.eks. skyldes kræft, svær infektion, øget stofskifte (tyreotoksikose) eller svær kronisk lidelse som f.eks. ledegigt (reumatoid artrit) eller rygerlunger (KOL). Hyppigt henvender patienten sig med et formodet vægttab, som imidlertid ikke kan bekræftes ud fra f.eks. gamle journaloplysninger om vægt. Andre gange har patienten haft et betydeligt vægttab, men fornægter dette – tænk på anorexia nervosa (nervøs spisevægring). De fleste mennesker kender deres »normalvægt« – spørg om den, og anfør den i journalen.

Vægttab

  • Hvad plejer du at veje?
  • Er tøjet »blevet for stort«?
  • Har du gjort noget for at tabe dig?

Angst

De fleste mennesker, der bliver indlagt akut på et sygehus, er bange for, at der er noget alvorligt galt, og de er usikre på, hvad der skal ske på sygehuset. Angsten kan blokere for, at patienten får meddelt vigtige symptomer, men blot det, at angsten bliver berørt i samtalen, kan tage livet af angsten. Angsten for kræften (kankrofobi) er utroligt udbredt i vores samfund hos patienter i alle aldre. Selv de mest banale ting kan udløse en betydelig angst hos mennesker, der ellers er psykisk ligevægtige.

Hvis patientens angst berøres i indlæggelsessamtalen – og beskrives i journalen – vil det også gøre det lettere for både patient og læge, hvis man senere skal fortælle en dårlig diagnose. Du skal ikke være bange for at spørge til følelseslivet hos en åbenlyst ængstelig patient – de fleste opfatter det som legitimt at snakke med lægen om. Brug den åbne og lyttende spørgeteknik, der er beskrevet i kapitel 1 .

Angst

  • Er du bange?
  • ➝ Hvad er du bange for?
  • ➝ Er du bange for, det er noget alvorligt?
  • ➝ Er du bange for, det er kræft?
  • ➝ Er der en bestemt grund til, at du er bange for, at det er ...?

Objektiv undersøgelse

Den objektive undersøgelse indledes i samme øjeblik, du eller patienten træder ind i lokalet: Hvordan går patienten? Hvordan trækker han vejret? Hvilken farve har han? Men den detaljerede objektive undersøgelse gemmes som regel, til man har optaget anamnesen.Man kan med fordel prioritere eller planlægge sin objektive undersøgelse efter de pejlemærker, man har fået i anamnesen, så man fokuserer på hovedproblemet uden at glemme de øvrige dele af den grundige objektive undersøgelse. En »fra top til tå«-gennemgang (start med øjnene, slut med plantarrefleksen) kan hjælpe til at huske det hele.

I nogle situationer bør man straks koncentrere sig om hovedproblemet: Hos en patient med betydeligt vejrtrækningbesvær skal man ikke gemme lungestetoskopien til sidst. I andre situationer (f.eks. patienten med kroniske mavesmerter) kan man med fordel gemme undersøgelsen af »det syge« til sidst.

Med til den objektive undersøgelse af almentilstanden hører en måling af patientens blodtryk, puls og temperatur. På vide indikationer vil man supplere med en pulsoksimetri (saturationsmåling). Hurtige laboratorieprøver som f.eks. arteriepunktur eller urinstix kan give værdifuld information hos en akut syg patient.

Almentilstand

Ved mødet med patienten vil man straks lave et hurtigt skøn over patientens almene helbredstilstand: Ser patienten overhovedet syg ud? Vær meget opmærksom på, hvad der er sket, før du ser patienten: En relativt rask patient kan hurtigt – og i den bedste mening – være blevet »sygeliggjort « ved at få sygehustøj på, blive lagt i en sygehusseng og få drop og saturationsmåler påsat.

Det er vigtigt at skelne mellem akut påvirkning, dvs. nyopståede fænomener (f.eks. forceret vejrtrækning eller smerteforpinthed) og kronisk medtagelse, som er objektive forandringer opstået over længere tid (f.eks. atrofisk muskulatur). Kaketisk anvendes som betegnelse for den radmagre, nærmest afpillede og gennemsigtige patient. Miseries-præget betyder præget af usle sociale forhold med dårlig hygiejne, fejlernæring osv.

Almentilstand

  • Er pt. vågen? Eller kan han vækkes?
  • Er han klar? Eller er hans sensorium sløret?
  • Er han orienteret i tid, sted og egne data?
  • Er han påvirket af sygdom? Akut eller kronisk? Hvilke tegn (smerte, kakektisk etc.)?
  • Er han oppegående? Eller immobil?
  • Er han smerteforpint?
  • Ligger han roligt i sengen? Eller sammenkrympet, rodende etc.

Ernæringstilstand

Patientens ernæringstilstand er ikke blot et spørgsmål om, hvorvidt patienten er for tyk eller for tynd. Ved en mere nuanceret vurdering kan man danne sig et klinisk skøn over, om der er tale om fejlernæring med fedt (fedme = adipositas), proteinmangel (muskelatrofi, ascites, ødemer) eller vitaminmangel (glossit, stomatit).

Den kliniske vurdering suppleres med en præcis angivelse af højde og vægt i primær journalen.

Ernæringstilstand

  • Fedme (adipositas)?
  • Muskelatrofi?
  • Ascites og fodrygsødemer?
  • Prominerende knogler?
  • Slimhinder og mundomgivelser?

Body mass index (BMI)

Kender man patientens højde og vægt, kan man beregne, om han er normalvægtig:

BMI Beregning

            vægt (kg)
BMI = ————————————————————
      højde (m) * højde (m)

Undervægt  Normalvægt     Overvægt     Fedme        Svær fedme
BMI:       BMI:           BMI:         BMI:         BMI:
< 18,5     18,5 til 24,9  25 til 29,9  30 til 39,9  > 40

Farve

Den universelle misfarvning, der udvikler sig gradvist, bemærkes ofte ikke af patienten selv. Det er ikke ualmindeligt, at en patient med gulsot (icterus) ikke selv har set, at hun er blevet citrongul! Spørg de pårørende, hvad de har bemærket. De hyppigste universelle misfarvninger er de hvide, blå, gule og røde.

Vær opmærksom på belysningskildens virkning – den patient, der i det dunkle lys fra sengebordslampen virker ikterisk, kan vise sig at have dansk normalfarve ved iagttagelse i dagslys. Ved undersøgelsen skal man selvfølgelig tage hensyn til patientens »grundkulør«: En vissen solarieteint skal ikke forveksles med den gustne hudkulør ved uræmi (nyresvigt). Hos en patient med mørk hud ser man bedst icterus i sclerae, anæmi i conjunctivae og cyanose på læber og håndflader.

Universelle misfarvninger

Betegnelse Farve Årsag Eksempel
Pallor Bleg Anæmi Blodtab, jernmangel
Cyanose Blå Nedsat iltmængde i blodet Hjerte- eller lunge-sygdom
Icterus Gul Ophobning af galde-farvestof i huden Leversygdom, galdevejsobstruktion, hæmolytisk anæmi
Erytrodermi Rød Udvidelse af hud-kapillærer Allergi, virus infektioner, eksem

Perifer cirkulation

Den akut svært syge patient kan være bleg og klamtsvedende som udtryk for perifer vasokonstriktion og øget svedsekretion pga. hyperaktivering af sympatikus. Ved andre tilstande kan patienten være rødblussende som udtryk for vasodilatation, f.eks. ved feber eller allergi. Ved normal perifer cirkulation er patienten varm og tør. Den perifere cirkulation kan være lokalt kompromitteret som ved arteriosklerose eller venøs insufficiens, hvor man finder en pulsløs eller hævet fod (se kapitel 12) .

Hydrering

Er patienten dehydreret, findes nedsat hudturgor (se Fig. 4.1), indfaldne (halonerede) øjne og tørre slimhinder. Er patienten overhydreret, ses ødemer og lungestase (se kapitel 5) .

Respiration

En vurdering af respirationen hører med til en vurdering af patientens almene helbredstilstand. Er respirationen normal, anstrengt/besværet, er patienten hyperventilerende? Respirationsfrekvensen kan tælles over et minut (normal i hvile: 12-16 × min–1). Se i øvrigt kapitel 6 .

Fig. 4.1 Turgor er hudens normale, elastiske konsistens. Man kniber i huden på håndryg, underarm eller thorax’ forflade. Ved normal turgor springer huden hurtigt tilbage i facon, når man slipper; ved nedsat turgor nærmest »smelter« huden langsomt tilbage i facon. Nedsat turgor ses ved dehydrering, men er et usikkert tegn hos meget gamle mennesker pga. en nedsat mængde elastisk bindevæv.

Lymfeknuder

Lymfeknuderne undersøges på vide indikationer, f.eks. ved mistanke om kræftsygdom eller feber af ukendt årsag. Lymfeknuderne er kun tilgængelige for palpation få steder på kroppen (se Fig. 4.2). Man palperer med sine fingerspidser i regionerne; de normale lymfeknuder er ikke palpable. Forstørrede lymfeknuder benævnes adenit eller lymfadenopati.

Ømme glandler er ofte et tegn på infektion, mens glandler ved lymfom og karcinommetastaser som regel er uømme. Ved metastaser (spredning af kræft) er konsistensen af lymfeknuderne ofte hård, mens knuderne ved lymfom og infektion er bløde. Finder man forstørrede lymfeknuder, undersøges drænageområdet for patologi (ved fund af ingvinalglandler undersøges f.eks. genitalia, anus og underekstremiteter).Meget ofte finder man i lysken enkelte små, smuttende og uømme lymfeknuder. Som regel er dette fund uden patologisk betydning, men skal altid beskrives i journalen.

Fig. 4.2 De overfladiske lymfeglandler er tilgængelige for palpation på halsen (submandibulært, occipitalt og vertikalt langs m. sternocleidomastoideus’ bageste kant), supraklavikulært (umiddelbart lateralt for m. sternocleidomastoideus), i aksillen og i lyskerne.

Lymfadenopati

  • Størrelse?
  • Antal?
  • Konsistens? (blød, fast, hård)
  • Mobilitet? (mobil/smuttende, fikseret, konglomerat)
  • Ømhed?
  • Regional eller universel (≥3 regioner)?

Årsager til universel lymfadenopati

  • Leukæmi og lymfom
  • HIV
  • Mononukleose
  • CMV
  • TB
  • Toksoplasmose
  • Reumatoid arthritis
  • mb. Boeck.

Asymmetrier og dysproportioner

Menneskekroppen findes i et utal af variationer, men er i grove træk symmetrisk med en proportionering af truncus, ekstremiteter og caput, der ikke afviger væsentligt fra individ til individ. Afviger en patient fra denne normalskabelon, kan det være væsentligt at bemærke i journalen. Der kan f.eks. være tale om dværgvækst (nanismus) eller akromegali. Patienten kan også frembyde væsentlige og let genkendelige syndromer, dvs. komplekser af symptomer og fund, som karakteriserer en bestemt sygdom, f.eks. Downs syndrom (mongolisme) eller mb. Cushing.