5 Hjertet

From Hør lægedansk - mens du læser!
Jump to: navigation, search
  • Link to machine translation of this page to english: Google Translate
  • Oplæsning for hele kapitlet:

Nøglepunkter

  • Ved akut indlagte patienter fokuserer man naturligt sin udspørgen og sin objektive undersøgelse på det problem, der er årsagen til, at patienten blev indlagt. Samtidig skal man altid foretage en vurdering af patientens almene helbredstilstand.
  • Almene symptomer og fund er uspecifikke, dvs. de kan ikke umiddelbart henføres til et bestemt organsystem, men de giver ofte et fingerpeg om, hvor alvorlig patientens sygdom er.
  • Den vigtigste del af den objektive undersøgelse af hjertepatienten er en vurdering af almenstilstanden med fokus på farve, respiration, perifer cirkulation og hydrering.

Symptomer

De vigtigste symptomer ved hjertelidelser er træthed, åndenød, brystsmerter, hjertebanken og vand i benene (ødemer).

I Danmark er hjertesygdom ofte forårsaget af åreforkalkning (arteriosklerose). Hjertepatienten skal derfor altid undersøges for symptomer og tegn på generaliseret arteriosklerose (se kapitel 12) .

Hjertesygdom

  • Har du åndenød?
  • Har du brystsmerter?
  • Har du hjertebanken?
  • Har du tendens til hævede ankler?

Træthed og funktionsnedsættelse

Træthed ses hyppigt hos hjertepatienten, men symptomet er ikke specifikt for hjertesygdom (se side 58) . Mange hjertepatienter plages af aktivitetsudløste smerter og åndenød. Eller deres daglige aktivitetsniveau begrænses af en angst for forværring af sygdommen. Det er derfor vigtigt, at anamnesen omfatter spørgsmål til patientens arbejds_ og fritidsliv, også seksuallivet.

Åndenød (dyspnø)

Hjertepatienter oplever typisk åndenød ved anstrengelse (funktionsdyspnø) eller når de ligger fladt i sengen (ortopnø). Taledyspnø og hviledyspnø er de alvorligste grader af åndenød.

Det kan være svært at skelne åndenød forårsaget af hhv. hjerte- og lungesygdom. Nogle patienter har begge dele. Besværet, »hvæsende« vejrtrækning er typisk for lungepatienten. Åndenød ved fladt leje og i natlige anfald er typisk for hjertesygdom. Ved panikangst ses en pludseligt opstået overvældende eller kvælende åndenød, ledsaget af dødsangst men uden karakteristiske lindrende faktorer (som hvile eller elevation af hovedet). Hyperventilation (se side 85) er ofte angstudløst.

Åndenød

  • Bliver du let forpustet?
  • Forværres din åndenød, når du ligger fladt i sengen?
  • Lindres den af et par ekstra puder under hovedet?
  • Vågner du om natten med voldsom åndenød?
  •  »Hvæser« det i brystet, når du ikke kan få luft?

Brystsmerter

Hjertekrampe (angina pectoris eller stenocardia) er kardinalsymptomet ved iskæmisk hjertesygdom. Symptomet udløses af et misforhold mellem den aktuelle iltforsyning til hjertet og hjertets iltbehov. Oftest udløses denne iskæmiske anginasmerte ved anstrengelse, der øger hjertets iltbehov. Men den tilgrundliggende årsag er i de fleste tilfælde en arteriosklerotisk forsnævring (stenose) af en eller flere kranspulsårer, der hæmmer en kompensatorisk øget tilførsel af iltet blod til hjertemusklen.

De forskellige typer af iskæmiske brystsmerter karakteriseres ved deres udløsende og lindrende faktorer. Den hyppigste form for angina pectoris er stabil angina pectoris. Angina pectoris kan også være et symptom på forsnævring af aorta-ostiet (aortastenose) eller forstørret hjerte (hypertensiv hjertesygdom, hypertrofisk kardiomyopati).

Brystsmerter ses også ved lidelser i mave-tarm-systemet, f.eks. refluksøsofagit, mavesår, galdesten og pankreatit (betændelse i bugspytkirtlen) (se kapitel 7) . Smerter fra brystvæg og rygsøjle kan give smerter, der fejltolkes som angina. Objektivt finder man da lokaliseret ømhed ved palpation af thorax_skelettet (se side 92) . En overfladisk, brændende smerte i brystvæggen kan være helvedesild (herpes zoster).

En vigtig differentialdiagnose ved smerter i brystet er selvfølgelig lidelser i lungerne og lungehinderne, f.eks. pneumoni (lungebetændelse), pneumothorax (sammenklappet lunge pga. luft i pleurahulen) eller pleuritis (lungehindebetændelse) (se kapitel 6) . Det thorakale aortaaneurisme er en sjælden, men vigtig differentialdiagnose ved akut opståede brystsmerter; det klassiske symptom er en intens, skærende smerte imellem skulderbladene. Endelig må man ikke glemme, at hjerteinfarktet kan debutere med mavesmerter.

Hjertekrampe (angina pectoris)

  • Hvornår kommer dine smerter (ved anstrengelse, i hvile, måltidsrelateret)?
  • Hvor lang tid varer smerten – er det anderledes denne gang?
  • Er der noget, der får dem til at lette (hvile, nitroglycerin)?
  • Beskriv smerten (knugende, stikkende, brændende)? Er den konstant?
  • Hvor sidder den i brystet? Stråler den nogen steder hen?

Karakteristika for stabil angina pectoris

  • Udløses af anstrengelse
  • Lindres af hvile og nitrater
  • Knugende, trykkende, sammensnørende smerte
  • Hyppigt lokaliseret bag brystbenet (retrosternalt) med udstråling til hals og/eller venstre arm (Fig. 5.1).

Fig. 5.1 Den karakteristiske udbredelse af angina pectoris.

Iskæmiske brystsmerter

Type Karakteristika
Stabil angina pectoris Udløses af anstrengelse, som regel reproducérbart Lindres af hvile og nitrater
Ustabil angina pectoris Forværring af stabil angina. Ses i hvile eller ved minimal anstrengelse. Kan progrediere til AMI. Nitrater kan give nogen lindring. Kræver hospitals-indlæggelse.
Akut myo-kardieinfarkt (AMI) Ofte forudgået af fysisk eller psykisk belastning, eller periode med ustabil angina. Evt. kendt arteriosklerotisk hjertesygdom. Intens, sammentrykkende brystsmerte. Dødsangst. Typisk ingen effekt af sædvanlig nitratbehandling.
Spasme-angina (Prinzmetals-angina) Optræder i hvile og ofte om natten. Kan udløses af hyper-ventilation. Lindres af nitrater
Stum iskæmi Ses hos patienter med verificeret iskæmisk hjerte-sygdom og ekg-forandringer, uden brystsmerter. Kan have »angina-ækviva-lenter« som åndenød, hoste eller træthed. Hyppigst diabetikere og rygere.

Hjertebanken (palpitationer)

Hjertebanken er patientens oplevelse af unormale hjerteslag. Oftest er årsagen, at hjerterytmen er for hurtig (takykardi) eller uregelmæssig (arytmi), men hjertebanken kan også skyldes, at patienten har en angstpræget øget bevidsthed af en i øvrigt normal hjerterytme. Hjertebanken ses også ved øget hjertearbejde, f.eks. på grund af vasodilatation. Symptomet hjertebanken beskrives af patienten f.eks., som at hjertet »*slår kolbøtter*«, »*banker i halsen*«, »*slår ekstraslag*«, eller »*går kortvarigt i stå*«. Det sidste kan skyldes en ekstrasystole; det er dog ikke selve ekstrasystolen, patienten mærker, men derimod det efterfølgende slag, der kommer efter en pause og (derfor) er mere kraftfuldt.

Hjertebanken

  • Kan du banke din hjerterytme i bordet, som den er, når du har hjertebanken?
  • Er rytmen ensartet, eller er der ikke nogen rytme i slagene?
  • I hvilken grad er du generet ved anfaldene (simpelt ubehag, smerte, besvimelse eller f.eks. må stoppe aktivitet)?
  • Er der noget, der provokerer anfaldene?
  • Kan du gøre noget for at stoppe anfaldene (hvad)?

En af de hyppigste arytmier, specielt hos hjertesyge, er atrieflimmer (fibrillatio atriorum), der skyldes ukoordinerede, konstante fyringer i atrievæggen, hvor kun nogle impulser overledes. Hjerterytmen bliver derfor uregelmæssig.

Vand i benene (ødemer)

Ved højresidig hjerteinsufficiens kan væsken trænge ud i vævet pga. hæmmet tilbageløb til hjertet. Væsken samles, hvor tyngdekraften er størst, dvs. i underbenene hos oppegående og i flankerne hos sengeliggende (deklive ødemer). Karakteristisk er fodrygs- og ankelødemer. Venesygdom er en anden hyppig årsag til hævede ben, men her er hævelsen ikke altid symmetrisk som ved hjertesygdom (se kapitel 12) . Graviditet og andre udfyldninger i det lille bækken kan også give hævede ben. Ødemerne ved nyresygdom og proteinmangel er typisk lokaliseret til øjenomgivelserne (periorbitalt, se kapitel 8) ; men i praksis kan det være svært at skelne.

Objektiv undersøgelse

Den vigtigste del af den objektive undersøgelse af hjertepatienten er beskrivelsen af almentilstanden med speciel fokus på farve, perifer cirkulation, respiration og hydrering, ligesom man altid skal måle puls, blodtryk, temperatur og respirationsfrekvens (se kapitel 4) . Undersøgelse af hjertepatienten omfatter også lungerne (specielt om der er lungestase, se kapitel 6), karsystemet (tegn på arteriosklerose, se kapitel 12) og abdomen (hepatomegali, ascites og aortaaneurisme, se kapitel 7).

Konstellationen af symptomer og fund kan pege i retning af, hvilken type hjertesvigt patienten har (se side 74) . Ofte har patienterne imidlertid både højre_ og venstresidigt hjertesvigt.

En akut påvirket patient, der er bleg, klamtsvedende, forpint og angst kan have akut myokardieinfarkt (AMI) eller lungeødem (væskefyldte lunger pga. pumpesvigt) og kræve hurtig behandling. Føler du dig ikke rutineret nok, så tilkald hjælp!

Hjertepatienten undersøges bedst liggende med eleveret hovedgærde og altid afklædt. Hjertestetoskopi kan ikke gennemføres igennem tøjet. Ved mistanke om hjertesygdom suppleres den objektive undersøgelse altid med ekg, røntgenundersøgelse af thorax, blodprøver og ofte også ekkokardiografi.

Hjerteinsufficiens

Type Symptomer Fund
Venstresidig hjerteinsufficiens Træthed, dyspnø, ortopnø Fine krepitationer eller fugtige rallelyde ved lungestetoskopi, evt. galoprytme ved hjertestetoskopi over apex
Højresidig hjerteinsufficiens Træthed, hævede ben i løbet af dagen, nykturi, evt. abdominale symptomer Halsvenestase, hepato-megali, evt. ascites, deklive ødemer
Kardiogent shock Akut angst, uro, somnolens Perifer vasokonstriktion (bleg, kølige og klamme ekstremiteter), hurtig, men slap puls, hypoten-men slap puls, hypotension, oliguri

Inspektion, palpation og perkussion

Thorax’ form og bevægelse bemærkes, og lungegrænserne udperkuteres (se kapitel 6) . Palpation og perkussion af prækordiet (den del af thoraxvæggen, der dækker hjertet) er sjældent relevant. Derimod bør man altid beskrive om patienten har halsvenestase (se Fig. 5.2) som tegn på højresidigt hjertesvigt.

Fig. 5.2 Halsvenestase. Patienten lejres med hovedgærdet eleveret 45º, med hovedet ganske let drejet dog uden at spænde m. sternocleidomasteoideus. V. jugularis interna identificeres: den ligger umiddelbart lateralt for sternocleidomasteoideus og over klaviklen. Den normale venepuls kan netop anes over klavikelkanten, mens fyldning herover er patologisk.

Fig. 5.3 Hjertesteoskopi. Patienten undersøges med let eleveret hovedgærde og afklædt overkrop. Før stetoskopien identificerer man fikspunkterne. 2. interkostalrum identificeres let – det er det første lige under klaviklen.

Auskultation (stethoscopia cordis, st.c., hjertestetoskopi)

Vi vil her beskrive de basale principper for hjertestetoskopi, som alle læger skal kunne gennemføre. Målet er at kunne afsløre og beskrive de mest oplagte og almindelige afvigelser fra det normale. Den finere diagnostik er en specialistopgave, der som regel ofte suppleres med ekkokardiografi, som er langt mere informativ end stetoskopi.

Man bør indøve sig en rutine for hjertestetoskopien, der sikrer, at man ikke mister overblikket (se Fig. 5.3-4). Vi anbefaler, at man ved rutinehjertestetoskopien anvender stetoskopets klokke, der giver den bedste gengivelse af lavfrekvente mislyde. Hvis man ved den hurtige rutinestetoskopi afslører mislyde, bør man imidlertid undersøge, om disse evt. høres bedre med membransiden af stetoskopet (f.eks. højfrekvente uddrivningsmislyde)

Ved rutinestetoskopien registreres systematisk og i nævnte rækkefølge: 1) rytmen, 2) ekstralyde og 3) mislyde.

Fig. 5.4 Hjertesteoskopi. Indøv en rutine, hvor du bevæger stetoskopet fra apex, langs venstre sternalrand og til først venstre derefter højre 2. interkostalrum. Palper samtidig radialispulsen.

Hjerterytme

Hjerterytmen registres ved det første stop på rutinestetoskopien: over apex. Radialispulsen palperes samtidig med, at man lytter. Normalt falder der et pulsslag for hvert hjerteslag, men pulsen kan falde ud ved hurtige og uregelmæssige hjerterytmer, hvor hjertekamrene ikke når at fyldes mellem slagene.Man taler om et pulsdeficit, der beskrives ved at tælle hhv. hjertefrekvensen og den perifere puls for sig.

Hjerterytmen er uregelmæssig, når hjerteslagene ikke falder med et konstant interval. En uregelmæssig rytme uden ophør (arrhythmia perpetua) skyldes som regel atrieflimren. Falder uregelmæssighederne imellem perioder med regelmæssig rytme, er det oftest ekstrasystoler.

Ved det første stop på rutinestetoskopien sikrer man sig, at man har identificeret 1. og 2. hjertelyd og dermed systole og diastole (Fig. 5.5).

Den normale hjertelyd kan beskrives som et »lup-dup«, hvor »lup« er 1. tone og »dup« er 2. tone.Man kan også kende dem på, at der er kortere mellem 1. og 2. lyd, end der er mellem 2. og 1. lyd. Første tone indleder systolen og 2. tone indleder diastolen. Palper radialispulsen samtidig med, at du lytter – pulsslaget falder midt mellem 1. og 2. hjertelyd.

Hjertestetoskopi

Rytmen:
  • regelmæssig eller uregelmæssig?
  • frekvens (slag/minut)?
  • er hjertefrekvensen lig med den perifere puls (eller pulsdeficit)?
Hjertelydene:
  • identificer 1. og 2. hjertelyd
  • identificer systole og diastole (hvor falder pulsen?)
  • ekstralyde? (galop, klik, perikardial gnidningslyd)
Mislyde:
  • styrke (grad 1-5)
  • karakter (høj/lavfrekvent, ru, blæsende etc.)
  • dens placering i hjertecyklus (systolisk eller diastolisk).
  • det sted, hvor den høres bedst (»maksimum«), evt. projektion

Fig. 5.5 Hjertesteoskopi. 1. hjertelyd skyldes lukning af mitral- og trikuspidalklapperne i starten af systolen. 2. hjertelyd skyldes lukningen af aorta- og pulmonalklapperne i slutningen af systolen.

Ekstralyde

En ekstra hjertelyd i diastolen høres som regel tydeligst over apex med patienten i venstre sideleje som en galoprytme (»da-da-boom, da-daboom ...«). Galoprytme er et normalt fund hos børn. Hos yngre voksne kan det findes som fysiologisk fund ved øget hjertearbejde (f.eks. graviditet, feber). Hos ældre er det som regel tegn på venstresidig hjerteinsufficiens.

Klik er højfrekvente ekstralyde, der bedst høres med membranen. Klik er som regel tegn på beskadigede hjerteklapper. Uddrivningsklik høres som regel tydeligst i 2. interkostalrum; de falder umiddelbart efter 1. hjertelyd og efterfølges ofte af en systolisk mislyd. Årsagen er hyppigst aortastenose eller –insufficiens. Mitralklik høres bedst mellem apex og venstre sternalrand, de falder umiddelbart efter 2. hjertelyd og kan efterfølges af en diastolisk mislyd. Årsagen er hyppigst mitralstenose. Proteseklik er let genkendelige mekaniske lyde fra indopererede kunstige hjerteklapper.

De perikardiale gnidningslyde er overfladiske, højfrekvente »skrabende « lyde, der bedst høres med membranen. De høres som regel tydeligst langs venstre sternalrand, mens patienten læner sig forover, og har flere komponenter i både systole og diastole. De kan være tegn på både akutte tilstande som pericarditis og transmuralt infarkt eller følger efter perikardieskade.

Mislyde

Mislyde er som regel blæsende eller ru lyde, der varer længere end normale hjertelyde og ekstralyde og udfylder pauserne mellem de to hjertelyde. Mislyde opstår pga. et turbulent blodflow, f.eks. blodets uddrivning igennem en forsnævret hjerteklap eller defekt, eller øget flow igennem en normal klap.Mislyde høres generelt over den skadede struktur og i retningen af den turbulente blodstrøm, der skaber lyden.

Finder man en unormal lyd, bevæges stetoskopet rundt over prækordiet med små ryk indtil man finder det sted, hvor lyden er maksimal. Begynd over apex ind til venstre sternalrand, videre opad til først venstre og dernæst højre interkostalrum. Afslut med at stetoskopere over karotiderne (bed patienten holde vejret imens, eller overdøves du af trakeale lyde) og i venstre aksil. Undersøg skiftevist med klokke og membran, og undersøg, om en mislyd forstærkes, hvis patienten læner sig forover, ligger på venstre side eller under inspirationen.

For enhver mislyd, der findes, beskrives styrke, karakter, det sted, hvor den høres bedst (»maksimum«), og dens placering i hjertecyklus.

Mislyde er ofte, men ikke altid, tegn på sygdom. Den underliggende patologi kan udledes ud fra mislydens lokalisationen på prækordiet og placering i hjertecyklus.

Fig. 5.6 Hjertesteoskopi. De mest almindelige mislyde – maksimum og projektion.

Fig. 5.7 Hjertesteoskopi. Den diastoliske mislyd ved aortainsufficiens høres bedst langs venstre sternalrand, mens patienten bøjer sig forover og holder vejret i eksspirationen. Den diastoliske mislyd ved mitralstenose høres bedst over apex med patienten i venstre sideleje efter 10 knæbøjninger.

Mislyde – styrke

grad 1
Kan lige høres med et godt stetoskop i et stille lokale
grad 2
Svag
grad 3
Kan tydeligt høres med stetoskop
grad 4
Høj, meget tydelig mislyd
grad 5
Meget høj mislyd, der ikke bare høres over prækordiet, men også over andre dele af kroppen

  • Ikke alle mislyde er udtryk for sygdom.
  • Ikke alle hjertesygdomme giver mislyde.
  • Mislydens styrke siger ikke noget om graden af sygdom.

Systoliske mislyde

Årsag Høres bedst over Karakter Høres bedst med
Midt-systoliske:
Aortastenose 2. højre inter-kostalrum, udstråler til karotider
  • ru, kraftig (grad 3-5)
  • crescendo-decrescendo
klokke el. membran
Pulmonal- stenose 2. venstre inter-kostalrum, udstråling til venstre sternal-rand
  • ru, kraftig,
  • crescendo-decrescendo
  • øges umiddel-bart efter inspiration
klokke el. membran
Fysiologisk mislyd (eg. gravide, anæmi, tyrotoksikose) venstre sternalrand
  • blød, grad 2-3
klokke
Holo-systoliske:
Mitralin- sufficiens apex, udstråling til venstre aksil
  • blæsende
membran
Ventrikel- septumdefekt (VSD) venstre sternalrand
  • ru, kraftig, mellemfrekvent
klokke el. membran
Trikuspidal- insufficiens venstre sternalrand
  • blæsende, lavfrekvent
  • aftager umiddelbart efter inspiration
klokke

Diastoliske mislyde

Årsag Høres bedst over Karakter Høres bedst med
Tidligt diastoliske:
Aorta- insufficiens 3. venstre inter-kostalrum,
  • blæsende
  • decrescendo,
  • øges ved foroverbøjning
membran
Midt-diastoliske:
Mitralstenose apex,
  • rumlende
  • lavfrekvent
  • crescendo-decrescendo
  • øges ved venstre sideleje
klokke