6 Lunger og luftveje

From Hør lægedansk - mens du læser!
Jump to: navigation, search
  • Link to machine translation of this page to english: Google Translate
  • Oplæsning for hele kapitlet:

Nøglepunkter

  • Åndedrætsorganerne inddeles i de øvre luftveje, der strækker sig fra næsen til struben, og de nedre luftveje, der går til lungernes alveoli.
  • En besværet og hvæsende vejrtrækning er karakteristisk for lungepatienten.
  • Tør hoste ses ved irritation af de øvre luftveje. Produktiv hoste med slimet opspyt ses ved sygdom i de nedre luftveje.
  • Hæmoptyse kan være et tegn på alvorlig lungesygdom.
  • Den vigtigste del af den objektive undersøgelse af lungepatienten er beskrivelsen af almentilstanden med speciel fokus på farve, perifer cirkulation, respiration og hydrering.
  • Central cyanose er et kardinaltegn på inkompenseret lungesygdom.

Symptomer

De hyppigste symptomer er åndenød, hvæsen, hoste, opspyt og brystsmerter.

Luftveje

  • Har du åndenød?
  • Piber og hvæser det, når du trækker vejret? Gør det ondt?
  • Har du hoste?
  • Hoster du slim eller blod op?

Åndenød (dyspnø)

De fleste lungesygdomme giver åndenød. Patienten oplever det typisk som besværet eller anstrengt vejtrækning og bruger udtryk som »*hiver efter vejret*« eller »*kan ikke få luft*«. Andre udtrykker det som funktionsnedsættelse, f.eks. »*kan ikke længere klare trapperne*«. Ved kronisk lungesygdom kan patienten gennem årevis være så vænnet til den nedsatte lungefunktion, at man må spørge konkret for at vurdere det reelle funktionsniveau.

Det kan være svært at skelne åndenød forårsaget af lungesygdom fra åndenøden pga. hjertesygdom eller anæmi. Den besværede, »hvæsende« vejrtrækning er typisk for lungepatienten, mens hjertepatienten klager over åndenød, når de ligger fladt i sengen (ortopnø) om natten. Tit er symptomatologien ikke så klar, og mange patienter kan også have både hjerte- og lungesygdom.

Åndenød

  • Er vejrtrækningsbesværet nyligt opstået?
  • Har du konstant åndenød, eller kommer det i anfald?
  • Hvilke gøremål har du svært ved på grund af åndenød?
  • Hvad kan forværre din åndenød (fysisk anstrengelse, fladt leje, pollen osv.)?
  • Er der noget, der gør din vejrtrækning bedre?

Årsager til åndenød – akut eller kronisk?

Minutter Timer Dage
Måneder/år
Lungeemboli, Pneumothorax, AMI, Fremmedlegeme Astma, Pneumoni, Lungeødem Pleural effusion Rygerlunger (kronisk obstruktiv lungelidelse, KOL), Anæmi (blodmangel), Kronisk hjerteinsufficiens (hjertesvigt), Tumor

Hyperventilationstilfælde

  • Åndenød uafhængig af fysisk aktivitetsniveau
  • Inspiratorisk åndenød
  • Paræstesier i fingre og omkring munden
  • Fjernhedsfornemmelse
  • Dødsangst.

Hvæsen og piben

Pibende eller hvæsende vejtrækning er et symptom på forsnævring af de nedre luftveje. Patienterne er ikke altid selv opmærksomme på, at deres vejrtrækning larmer.Men det bemærkes af omgivelserne. Ved astma optræder hvæsen typisk i anfald ledsaget af åndenød; imellem anfaldene kan patienten være fuldstændig symptomfri. Ved rygerlunger (kronisk obstruktiv lungelidelse) er patienten sjældent symptomfri, men graden af piben og hvæsen varierer meget.

Stridor betegner den hivende mislyd og besværede vejrtrækning, der ses og høres ved obstruktion af de øvre lufteveje, f.eks. fremmedlegme i trachea eller slimhindeødem i strubehovedet (laryngitis).

Hoste (tussis)

Hoste er et almindeligt symptom og en hyppig årsag til henvendelse hos praktiserende læge. Hoste udløses af receptorer i phraynx, larynx, trachea og bronkier. Der skelnes mellem tør og produktiv hoste afhængigt af, om hosten er ledsaget af opspyt eller ej. Ved sygdomme i de øvre luftveje, f.eks. en banal virusinfektion, ses oftest en tør hoste, som dog kan være meget generende for patienten. Ved sygdomme i de nedre luftveje, f.eks. rygerlunger eller lungebetændelse er der typisk tale om produktiv hoste med slimet opspyt. Lungebetændelse kan være ledsaget af en hoste med »sidesting« pga. den ledsagende inflammation af lungehinderne (pleurit).

Hoste kan være det eneste symptom på sygdom i luftvejene. F.eks. er hoste ved anstrengelse og om natten karakteristisk for astma hos børn. En tiltagende, behandlingsresistent hoste kan være første og eneste symptom på en lungecancer. En ikke ualmindelig – men ofte overset – årsag til hoste er overløb af maveindhold til lungerne ved reflukssygdom (se side 99) ; hosten ses typisk efter måltider og ved fladt leje. Hosten kan være bivirkning til medicinindtagelse (ACE_hæmmere). Tænk altid på patientens baggrund: Vedvarende hoste hos en somalisk invandrer bør f.eks. føre til udredning for tuberkulose.

Hoste

  • Er det en tør hoste, eller kommer der slim med op?
  • Ryger du?
  • Har du halsbrand eller for meget mavesyre?
  • Hvornår er hosten værst (ved anstrengelse, når du ligger ned, ved kontakt med dyr osv.)?

Opspyt (sputum og haemoptysis)

Slim, der hostes op fra bronkierne, kaldes sputum eller ekspektorat, men har desværre fået den dårlige danske betegnelse »opspyt«. Det kan være svært at skelne opspyt fra snot (fra næsen = post-nasal drip), fra mundens eget spyt og fra maveindhold, der flyder over. Den bedste måde at få afklaret, hvad det handler om, er at bede patienten producere noget opspyt, mens du ser på. Slimet opspyt skyldes øget sekretion af mucus (slim) i bronkierne som tegn på inflammation eller infektion. Hoste med opspyt er så almindeligt hos storrygeren, at han ofte fortrænger symptomet.Men direkte adspurgt indrømmer patienten som regel den daglige (morgen)hoste med de gråbrune klatter, der er karakteristisk for »rygerhosten«. Rigeligt, betændelsesagtigt (purulent) opspyt er karakteristisk for akut bronkitis. Ved lungebetændelse (pneumoni) er det ofte initialt en tør hoste, senere evt. rustrødt ekspektorat.

Blodigt opspyt (hæmoptyse) er ofte et tegn på alvorlig lungesygdom, f.eks. kræft eller tuberkulose, men kan også ses som enkelte, isolerede episoder ved luftvejsinfektioner. Det kan være svært at skelne hæmoptysen fra blodigt opkast fra osophagus eller ventrikel (hæmatemese) eller fra bagre næseblødning (epistaxis). Blødningen ved hæmoptyse er typisk initialt friskt rødt, der senere aftager i mængder og bliver mørkere i farven. Hæmatemese kan være helt friskt blodigt (ved f.eks. større blødning fra oesophagusvaricer) eller kaffegrumsfarvet, når det kommer fra ventriklen og mavesyren har denatureret det. Hæmatemese er ofte ledsaget af kvalme og hæmoptyse er ofte ledsaget af hoste.

Opspyt

  • Hvilken farve har opspyttet?
  • Hvor ofte har du opspyt – er det altid eller kun af og til?
  • Hvor meget kommer der?
  • Sejt eller tyndt? (Er det svært at få det op?)

Opspyt

Udseende Diagnoseforslag
Gråligt Kronisk bronkitis (rygere)
Gulligt-grønt Akut bronkitis
Rustrødt Pneumoni
Frådende, skummende opspyt Lungeødem
Blodigt (hæmoptyse) Tænk på lungecancer, lungeemboli og tuberkulose

Brystmerter

Lungerne og det viscerale blad af pleura har ingen smertereceptorer. Det har derimod det parietale blad, brystvæggen og strukturerne i mediastinum. Typiske årsager til irritation af pleura parietalis er lungebetændelse (pneumoni), sammenklappet lunge (pneumothorax) og blodprop i lungerne (lungeemboli). Den pleurale smerte er skarp, som et sylesting og forværres ved hoste og dyb inspiration. Den pleurale smerte er typisk for den tørre pleurit, hvor de to pleurablade gnides mod hinanden. Udvikles væskeansamling mellem pleurabladene (effusion), kan smerten forsvinde.

Den pleurale smerte kan som regel lokaliseres præcist af patienten. Men hvis pleurabladet på diaphragma er involveret, kan smerten henføres til abdomen eller skulderbladet. En inflammation af pleura kan gribe over diaphragma til peritoneum og vice versa. Lidelser i brysthulen (f.eks. en underlapspneumoni eller AMI) kan derfor manifestere sig som akut abdomen, ligesom abdominale lidelser (f.eks. galdeblærebetændelse, cholecystitis) kan manifestere sig med pleuralgia (smerter fra pleura).

Smerter i brystvæggen skyldes som regel enten costafrakturer eller muskelforandringer. Disse smerter kan også forværres ved hoste og vejrtræning, men i modsætning til pleurale smerter forværrres de også ved f.eks. lejeændringer i sengen. Systemiske virusinfektioner (f.eks. influenza) kan give endog ganske kraftige muskelsmerter i brystvæggen.

Tietzes syndrom er en smertefuld inflammation i de øvre ribbensbruske. Herpes zoster og torakal discusprolaps kan forsårsage smerter i brystvæggen ved spinalrøddernes cutane innervation. Ved akut opståede brystsmerter skal man altid overveje iskæmisk hjertesygdom som differentialdiagnose (se side 69_71) .

Brystsmerter

  • Kan du beskrive smerterne (skarpe og stikkende; dybe og borende eller overfladiske og brændende)?
  • Er de konstante eller i takt med, at du trækker vejret?

Brystsmerter

Symptomer Smertetyper Diagnoseforslag
Skarp, stikkende, forværres ved dybe vejrtrækninger og hoste. Pleural smerte Infektion, pneumo thorax, thorax læsioner og sekundært til abdominal sygdom (f.eks. cholecystitis)
Dyb og dump, konstant Parenkymatøs smerte Lungecancer, mediastinum-lidelse
Forværres ved be-vægelse (i sengen) Smerte fra brystvæggen Traume, costafraktur, myoser, influenza, knoglemetastaser
Overfladisk, brændende, evt. jagende Neurogen smerte Herpes zoster, torakal discusprolaps
Knugende, udstråling til arm/hals Hjertekrampe (angina) Iskæmiske hjertesygdom
Svien og brænden bag sternum Halsbrand (pyrosis) Reflukssygdom

Objektiv undersøgelse

Den vigtigste del af den objektive undersøgelse af lungepatienten er beskrivelsen af almentilstanden med speciel fokus på farve, perifer cirkulation, respiration og hydrering, ligesom man altid skal måle puls, blodtryk, temperatur og respirationsfrekvens (se kapitel 4) . Central cyanose er et kardinaltegn på inkompenseret lungesygdom.

Ved vurderingen af respirationen bemærkes, om den er rolig og ubesværet, eller om patienten har en anstrengt og forceret respiration. Antallet af respirationer pr. minut tælles. Den normale respirationsfrekvens er i hvile 12-16 × min–1. En hurtig respiration benævnes takypnø.

En akut påvirket patient med cyanose og besværet respiration kræver hurtig vurdering og behandling. For den uøvede kan det være svært at skelne f.eks. lungeødem fra obstruktiv lungelidelse, og nogle patienter kan have både hjerte- og lungelidelse. Føler du dig ikke rutineret, så tilkald hjælp!

Lungepatienten undersøges bedst siddende – så lettes hans vejrtrækning, og du kan komme rundt om hele thorax. Er patienten sengeliggende uden kræfter til at komme i siddende stilling, skal du altid bede om hjælp til at løfte patienten, således at du kan lave en ordentlig undersøgelse. Lungepatienten undersøges altid afklædt, stetoskopi kan ikke gennemføres igennem tøjet.

Den objektive undersøgelse af lungepatienten suppleres som regel med røntgenbillede af thorax og blodprøver, herunder blodgasanalyse (arteriepunktur, se »Remedier og Teknik«). Ofte monitorerer astmapatienter selv deres sygdom med et peak flow-meter, som er en let og hurtig undersøgelse, der også kan udføres ved indlæggelsen på sygehuset. Som regel bør man også ved indlæggelsen af lungepatienten monitorere blodets iltmætning ved hjælp af et pulsoksimeter.

En grundig undersøgelse af lungepatienten omfatter også undersøgelse af hjertet (specielt halsvenestase, hepatomegali og ascites som kan være tegn på højresidigt hjertesvigt (se kapitel 5) ), abdomen (se kapitel 7) og lymfeglandlerne på halsen (se kapitel 4) .

Ændret vejrtrækningsmønster

Betegnelse Type Årsag
Kussmauls respiration Meget dybe og »sukkende« respirationer (prøver at udlufte CO2) Metabolisk acidose (f.eks. nyreinsufficiens, diabetisk ketoacidose og acetylsyreforgiftning)
Hyper-ventilation Hurtig, dyb og forceret in- og eksspiration Psykisk
Cheyne-Stokes’ respiration Dybe, hyppige vejrtræk-ninger vekslende med ophævet vejrtrækning (apnø-perioder) CNS-skade, døende

Cyanose (blålig misfarvning)

Betegnelse Type Årsag
Central cyanose På slimhinde, tunge og læber Alvorlig hjerte og/eller lungesygdom
Perifer cyanose Perifert på ekstremiteter (fingre og tæer) Nedsat blodforsyning til ekstremiteterne. Ses ved blødningsshock, kolde omgivelser, Raynauds fænomen eller perifer vaskulær sygdom

Inspektion

Thorax’ form bemærkes. Et hyperinflateret, tøndeformet thorax er karakteristisk for patienten med rygerlunger. Andre synlige deformiteter af brystvæggen beskrives. Pectus excavatum eller »tragtbryst« er ikke helt sjældent, men giver som regel kun kosmetiske symptomer. Kyfoser og skolioser bemærkes ligeledes (se kapitel 10) .

Bevægeligheden af thorax beskrives. Normalt trækker man vejret med diaphragma, således at såvel brystkassen som abdomen udvider sig ved inspirationen. Patienter med obstruktiv lungelidelse bruger ofte de accessoriske respirationsmuskler på halsen, mens costa holdes vandrette og fikserede. Ved udtrætning af diaphragma ses indtrækning af abdomen under ribbenskurvaturen. Ved akut abdomen kan der ses ophævet medbevægelighed af abdomen, der holdes fladt og fikseret ved kontraktion af rectusmuskulaturen, mens respirationsarbejdet udføres af interkostalmuskulaturen. Ved smerter i brystvæggen (f.eks. pleurit eller costafrakturer) er respirationen hovedsageligt diafragmatisk.

Paradoks respiration, hvor thorax bevæger sig modsat det normale (indad ved inspiration), ses ved løs thoraxvæg pga. multiple costafrakturer. Uegale thoraxbevægelser kan ses ved pneumothorax og multiple costafrakturer, men kan også være smertebetinget som ved lokal pleurit. Thorax’ bevægelighed kan være svær at vurdere alene ved inspektion, og man kan med fordel palpere symmetrien (se Fig. 6.1).

Inspektion

  • Thorax’ form?
  • Egal bevægelighed?
  • Medbevægelighed af abdomen?
  • Indtrækninger?
  • Brug af accessoriske respirationsmuskler?

Fig. 6.1 Vurdering af asymmetri i thorax’ bevægelighed. Placer dine hænder om patientens bryst, så tommelfingrene netop mødes i eksspirationen. Men pas på at holde dine tommelfingre fuldstændigt i ro under inspirationen.

Palpation

Start palpationen med at føle tracheas position. Trachea kan være forskudt ved udfyldninger i mediastinum (f.eks. struma og cancer) og ved pneumothorax, hvor trachea forskydes væk fra den syge side. Thorax skal altid palperes hos traumepatienten. Det vigtigste er vurderingen af, om thorax er stabilt (eller ustabilt pga. multiple costafrakturer), og om der er smerte. En grov undersøgelse for indirekte ømhed (tegn på brud) af ribben er at trykke ind på sternum. Hos traumepatienten skal man palpere alle ribben i hele deres forløb. Costafrakturer (brækkede ribben) afslører sig ved smerte, løshed og strepitus (grov skuren, der føles eller høres, når de to knogleender skraber mod hinanden). Costafrakturen er primært en klinisk diagnose – hovedformålet med det efterfølgende røntgenbillede er ikke at finde frakturerne, men at udelukke pneumothorax! Ved mistanke om pneumothorax er det også vigtigt at palpere huden på øvre thorax for subkutant emfysem (udsivning af luft i underhuden), der har en knitrende »sneboldsagtig« fornemmelse.

Lokal ømhed af brystvæggen kan også skyldes forandringer i brusk, bindevæv og muskler.Myoser er langt den hyppigste årsag.Metastaser til costa er en årsag man altid bør have for øje hos cancerpatienten.

Perkussion

Start øverst på thorax’ forflade ved at banke direkte på klaviklerne, der ligger umiddelbart over lungeapex. Herefter arbejder du dig symmetrisk ned langs thorax’ forflade og bagflade. Bed patienten at lægge armene over kors ved perkussion af bagfladen, så scapulae drejes fri. Sammenlign hele tiden de to siders perkussionslyd.

Det normale fund ved perkussion af lungerne er en resonant perkussionslyd, dvs. en svag, kortvarig genklang af dit slag med fingeren. Ved øget mængde luft i lungerne – som det det ses ved pneumothorax og lungeemfysem – kan der være øget resonans, med en nærmest rungende lyd. Tænk på en tom tønde! Hvis luften er fortrængt, som det ses ved pneumoni, fibrose eller atelektase (sammenklappet lungelap), er der dæmpning, dvs. nedsat eller manglende genklang.Mest udtalt er dæmpningen ved pleurale effusioner, dvs. væske imellem de to pleurablade. Tænk på en fyldt tønde!

Graden af resonans afhænger af thoraxvæggens beskaffenhed. Hos tykke og muskuløse patienter er der mindre resonans, men denne dæmpning vil være symmetrisk på begge sider af thorax. Perkussion af thorax er under alle omstændigheder en uspecifik undersøgelse.Man kan f.eks. ikke udelukke pneumothorax eller pneumoni ved undersøgelsen – et røntgenbillede af thorax er obligat ved mistanken.

Fig. 6.2 De normale lungegrænser. Læg mærke til, at lungerne når længere ned bagtil end på forfladen, hvor de kun når til 6. costa.

Palpation

  • Trachea midtstillet?
  • Stabilt thorax?
  • Ømhed?
  • Andre frakturtegn?
  • Subkutant emfysem?

Fig. 6.3 Perkussion af lungerne. Højre hånds strakte langfinger holdes parallelt med en forventet linje for, hvor man kan finde evt. dæmpning, det vil som regel sige vandret. Brug venstre hånds langfinger til at slå (perkutere) over den første hånds langfinger. Perkutér i intercostalrummene. Start oppefra, sammenlign hele tiden de to sider på samme niveau, og bevæg dig distalt.

Auskultation (stethoscopia pulmonum; st.p., lungestetoskopi)

De fleste foretrækker at bruge membransiden af stetoskopet ved lungestetoskopi, men hos tynde, benede patienter eller meget behårede patienter kan det være en fordel at bruge klokken. Bed patienten om at tage dybe ind- og udåndinger i roligt tempo, gerne med åben mund. Det nemmeste er at vise patienten, hvad man mener, ved selv at demonstrere det. Start fra apices og bevæg dig systematisk ned langs forfladen, mens du hele tiden sammenligner de to sider. Stetoskoper herefter side- og bagflader med samme systematik.

Den normale respirationslyd benævnes vesikulær respiration. Den høres som en svag, hvislende lyd i inspirationen, men taber sig i eksspirationen. Respirationslydene produceres i trachea og bronkier, men afsvækkes ved passagen igennem lungevævet. Hvis vævet er lufttomt og konsolideret, som f.eks. ved pneumoni eller atelektase (sammenklappet lungelap), vil lydene høres tydeligere som bronkial respirationslyd. Den høres som en tydeligere lyd, der virker »tættere på«, og som høres ligeligt i inspiration og eksspiration, men med en pause imellem de to faser. Lyden kan simuleres ved at lytte med stetoskopet over trachea. Et tilsvarende fund er vokal resonans (også kaldet stemmefænomen).Man beder patienten sige »33« mens man stetoskoperer. Lyden vil være forøget over et lufttomt og konsolideret område og være afsvækket ved pneumothorax og pleural ansamling.

Respirationslydene kan være kraftigt svækket hos f.eks. adipøse mennesker eller ved pneumothorax og pleurale ansamlinger. Respirationslydene kan også helt mangle (»tyst thorax«) som det f.eks. ses ved alvorlig akut astma, hvor luftpassagen er reduceret så meget, at der ikke produceres lyde. Undlad at bruge frasen »nedsat luftskifte«, når der er svækkede respirationslyde – det er ikke nødvendigvis det samme. Ved KOL er eksspirationsfasen forlænget (»forlænget eksspirium«).

Den bronkiale respirationslyd er en mislyd, dvs. en abnorm respirationslyd. Bilydene er derimod ekstralyde, der kan høres oven i enten bronkial eller vesikulær respiration. De vigtigste bilyde er rhonchi, rallelyde og pleurale gnidningslyde.

Fig. 6.4 Auskultation af lungerne. Flyt systematisk stetoskopet i en zig-zag bevægelse, så du hele tiden sammenligner siderne. Lyt hvert sted over en hel in- og eksspiration.

Lungestetoskopi

  • Vesikulære eller bronkiale respirationslyde?
  • Afsvækkede respirationslyde?
  • Stemmefænomener?
  • Forlænget eksspiration?
  • Bilyde?

Bilyde

Betegnelse Type Årsag
Rallelyde:
sekretraslen Grove lyde fra sekret i de store bronkier, der rasler frem og tilbage under respirationen.
  • Bronkitis (= snot)
krepitationer Finere, knitrende lyde i inspirationen, som når man ruller lidt hovedhår eller vat mellem fingrene. Frembringes, når små, sammenklistrede rum blæses op eller åbnes.
  • Lungestase
  • Pneumoni
  • Lungefibrose
  • Som udfoldelses-krepitationer hos rygere forsvinder efter et par dybe indåndinger.
Rhonchi:
sibilerende Fløjtende eller pibende lyde
sonore Snorkende og brummende, »musikalske« lyde
Rhonchi høres hovedsageligt i eksspirationen. Ofte som en hel »koncert«* eller kakofoni af forskellige lyde. Frembringes af forsnævringer i bronkietræet.
  • astma anfald
  • kronisk obstruktiv lungelidelse (KOL)
  • en enkelt rhonchi kan skyldes forsnævring pga. tumor eller fremmedlegeme
  • der er ingen sammenhæng mellem mængden og typen af rhonchi og graden af lungesygdom
Pleurale gnidningslyde En skrabende lyd, som hvis du lægger en håndflade over dit øre, og gnider med den anden hånds fingre ovenpå. Skyldes inflammation mellem de pleurale blade, der skraber mod hinanden ved respirationen.
  • Pleurit,
  • pneumoni,
  • lungeemboli.
  • Ofte høres bilyden tydeligst der, hvor patienten har sine smerter.