7 Mave-tarm-systemet

From Hør lægedansk - mens du læser!
Jump to: navigation, search
  • Link to machine translation of this page to english: Google Translate
  • Oplæsning for hele kapitlet:

Nøglepunkter

  • Mave-tarm-systemet omfatter fordøjelseskanalen fra mund til anus med de tilhørende store kirtelsystemer: lever, galdeveje og pancreas.
  • Kvalme, opkastning og forstoppelse skyldes hyppigt lidelser i mave-tarm-systemet, men kan også være forårsaget af f.eks. medicinindtagelse.
  • Mavesmerter er en meget hyppig årsag til lægehenvendelse, men symptomet er uspecifikt, og en præcis anamnese er vigtig for at målrette udredningsprogrammet.
  • Kernen i den objektive undersøgelse er at afsløre ømhed og udfyldninger i abdomen ved grundig palpation.

Symptomer

De vigtigste symptomer fra mave-tarm-systemet er kvalme, opkastninger, synkebesvær, mavesmerter samt ændret afføringsmønster, herunder blødning.

Anæmi (blodmangel) skyldes ofte sygdom i mave-tarm-systemet, og en grundig mave-tarm-anamnese er derfor vigtig hos patienten med uforklarlig anæmi.

Manglende appetit og vægttab er hyppige ledsagesymptomer til alvorlige mave-tarm-lidelser (se kapitel 4) .

Mave-tarm-systemet

  • Har du kastet op eller haft kvalme?
  • Har du problemer med at synke maden?
  • Har du halsbrand eller sure opstød?
  • Har du haft ondt i maven?
  • Har du afføring lige så ofte, som du plejer?
  • Ser din afføring ud, som den plejer?

Kvalme (nausea) og opkastning (emesis)

Kvalme er fornemmelsen af, at man skal kaste op, men den behøver ikke at være ledsaget af opkastninger. Opkastning er en voldsom sammentrækning og udtømmelse af mavesækken; som regel lindres kvalmen ved opkastninger.

Kvalme og opkastninger skyldes ofte sygdomme i mave-tarm-systemet, men andre hyppige årsager er: graviditet, medicin (f.eks. morfin, digoxin, cytostatika), stofskiftesygdomme (f.eks. diabetisk ketoacidose) og postoperativ kvalme.

Opkast med føderester benævnes alimentære opkastninger. Opkast med blod benævnes hæmatemese og kan være i form af frisk rødt blod eller sorte hæmatinkorn (»kaffegrums«). Fækulent opkast betegner et brunt, ildelugtende opkast, der typisk ses ved ileus-tilstande (tarmslyng).

Kvalme og opkastning

  • Har du kvalme konstant eller kun en gang imellem?
  • Hvordan ser opkastet ud? Føderester? Frisk blod?
  • Kaffegrums-lignende?
  • Tager du noget medicin?
  • Kunne du være gravid?

Synkebesvær (dysfagi)

Synkebesvær er, når maden »sidder fast« i halsen. Det kan være det første symptom på kræft i spiserøret, udposninger på spiserøret eller inflammation i mund eller hals. Fornemmelsen af en »klump i halsen« benævnes globulus-fornemmelse og er et hyppigt symptom. Der er ikke egentligt synkebesvær, dvs. måltiderne indtages uden problemer. Ofte findes ingen organisk årsag.

Halsbrand (pyrosis)

Halsbrand er en sviende og brændende smerte bag brystbenet. Symptomet er et tegn på irritation af slimhinden i oesophagus, og den hyppigste årsag er tilbageløb (refluks) fra ventriklen. Halsbrand udløses eller forværres ofte ved foroverbøjning eller sengeleje. Ofte ledsages halsbrand af bøvseri (ructus) og sure opstød (regurgitation), dvs. fornemmelsen af mavesyre i munden. Regurgitation er ikke ledsaget af kvalme eller sammentrækninger af mavesækken ligesom egentlige opkastninger.

Anamnesen til patienten med halsbrand sigter på at skelne den sporadiske halsbrand, der ses efter overdådige måltider (julefrokosten!) fra symptomer på behandlingskrævende reflukssygdom eller alvorlig oesophaguslidelse.

Med en grundig anamnese (og et ekg + blodprøver) kan man som regel også udelukke den anden store årsag til smerter bag brystbenet: iskæmisk hjertesygdom (se kapitel 6) .

Halsbrand

  • Beskriv smerten! Er den brændende/sviende eller voldsom/trykkende?
  • Hvor sidder smerten? Stråler den nogen steder hen?
  • Har du haft sure opstød? Kortåndethed?
  • Er det noget særligt, der udløser smerten (fed mad, alkohol, kaffe, foroverbøjning, anstrengelse)?
  • Lindres smerten af syreneutraliserende middel? Nitroglycerin?
  • Hjælper det at ligge fladt i sengen, eller bliver det bare værre?

Mavesmerter (abdominalia)

Forsøg at få en præcis karakteristik af smerterne inkl. forværrende og lindrende faktorer.

Lindring efter flatus og afføring er typisk for colonlidelser. Forværring ved fødeintagelse er typisk for refluks-oesophagitis, betændelse i bugspytkirtlen (pancreatitis) og mesenterial iskæmi. De klassiske mavesårssmerter beskrives med forværring ved sult (hungersmerter) og lindring ved indtagelse af antacida eller føde (fødelindring), men kan også mangle helt ved mavesår.

Mavesmerter

  • Hvilken tid på dagen har du ondt?
  • Hvor sidder smerterne? Stråler de nogen steder hen?
  • Er smerterne konstante eller turevise (kolikagtige)?
  • Beskriv smerterne! (dumpe, gnavende, skærende etc.)
  • Startede smerterne pludseligt eller snigende?
  • Kan du passe dit arbejde, eller må du ligge i sengen?
  • Er nattesøvnen forstyrret?
  • Er der noget specielt, der forværrer eller lindrer smerterne (f.eks. afføring, fødeindtagelse, medicin)?

Fig. 7.1 Viscerale smerter er ofte diffuse med en karakteristisk udstråling eller repræsentation (referred pain) på kroppen: Smerter fra ventriklen og duodenum går i epigastriet. Smerter fra tyndtarm og højresidige colon går til området omkring navlen (periumbilikalt). Smerter fra venstresidige colon og sigmoideum sætter sig over symfysen. Irritation af diaphragma, som det f.eks. ses ved betændelse i galdeblæren, giver smerteudstråling til spidsen af højre skulderblad. Ved sygdom i pancreas stråler smerten i ryggen. Smerter fra urinvejene stråler ud i lyske og scrotum.

Afføringsmønster

Nylige ændringer i afføringsmønster, særligt med ledsagende smerter, er ofte tegn på organisk sygdom. De vigtigste ændringer i afføringsmønster er forstoppelse, diaré og blod i afføringen.

Forstoppelse (obstipatio)

Forstoppelse er en besværlig og anstrengende afgang af hårde og knoldede afføringer med lange mellemrum. Ved udspørgen af patienten er det vigtigt at opklare, om obstipationen er nyopstået eller en del af patientens livsstil (stillesiddende arbejde, fiberfattig kost osv.), og om der er umiddelbare forklaringer på eventuelle ændringer (f.eks. medicin).

Smerter ved anus (f.eks. analfissurer) kan være både årsag og virkning ved obstipation.Megen forstoppelse skyldes livsstilsfaktorer, men det er vigtigt ikke at overse en coloncancer som årsag.

Diaré

Diaré er hyppige, tynde afføringer med en øget samlet faecesmængde. Hovedformålet med de uddybende spørgsmål er at skelne den akutte, selvlimiterende (ofte infektiøse) diaré fra den kroniske diaré, der kræver yderligere undersøgelser. Hos mange patienter, der klager over »tynd mave« vil man ved indsamling af faeces under indlæggelse finde, at denne har normal mængde og udseende. Der er derfor vigtigt med sin anamnese at få præciseret problemets omfang.

Diaré ud over 14 dage med ledsagesymptomer som vægttab, feber, blod og slim i afføringen eller natlig forekomst er ofte tegn på alvorligere, organisk lidelse, f.eks. inflammatorisk tarmsygdom. Ildelugtende, store og blege diaréer, der flyder ovenpå i toiletkummen, ses ved malabsorptionssygdomme, betændelse i bugspytkirtlen (pancreatitis) og amøbesygdom (giardiasis). Udenlandsrejser, restaurantbesøg og lignende tilfælde i omgangskredsen tyder på infektiøs årsag. Tyreotoksikose (forhøjet stofskifte) er en vigtig differentialdiagnose ved diaré og vægttab (se kapitel 13) .

Blod i afføringen

Blod i afføringen kan ses som en frisk rød misfarvning af faeces (hæmatokesi) ved distale blødningskilder eller som en sort og tjæreagtig afføring (melaena) ved mere proksimale blødninger (f.eks. mavesår). Indtagelse af jern giver en sortfarvning af faeces, der ikke kan forveksles med melaena (som er fælt ildelugtende).

Blod i afføringen vil altid føre til et udredningsprogram, der kan omfatte ano-rektoskopi (se »Remedier & Teknik«) og evt. gastroskopi og koloskopi.

Obstipation

  • Skal du presse meget, eller har du smerter ved afføring?
  • Hvornår havde du sidst afføring?
  • Vægttab?
  • Blod i afføringen?
  • Tager du noget medicin (opiater)?
  • Bevæger du dig? Beskriv dine måltider? Væskeindtagelse?

Diaré

  • Hvor hyppigt har du afføring?
  • Må du skynde dig på toilettet, eller kan du holde dig til en passende lejlighed?
  • Skal du op om natten for at have afføring?
  • Beskriv din afføring! Blod, slim eller pus?
  • Udenlandsrejse? Lignende tilfælde i omgangskredsen?

Blod i afføringen

  • Er blodet blandet ind i afføringen, eller er det som striber uden på? Er der blodigt kummesprøjt eller blod på toiletpapiret?
  • Har du tidligere haft mave-tarm-sygdomme, f.eks. mavesår, polypper eller hæmorider?
  • Feber? Diaré? Vægttab?
  • Tager du binyrebarkhormoner eller smertestillende/ gigtmedicin som f.eks. ibuprofen?

Gulsot (icterus)

Gulsot er gulfarvning af hud og øjne. Icterus er det kliniske fund af gulfarvet hud og sclerae. Hyperbilirubinæmi er det tilsvarende parakliniske fund. Hyppige ledsagesymptomer er kløe og appetitløshed. Anamnesen sigter på at skelne mellem parenkymatøse (hepatitis, cirrose), obstruktive (galdesten, tumorer) og hæmatologiske (hæmolyse-) årsager. Det er vigtigt at få afdækket, om patienten tilhører en af risikogrupperne for smitsom hepatitis: indvandrere og flygtninge fra endemiske områder, intravenøse stofmisbrugere osv.

Gulsot

  • Hvilken farve har urin og afføring? Har du hudkløe? Har du pludseligt fået svært ved at passe bukserne (ascites)?
  • Har du tidligere haft galdesten, leversygdom eller kræft i mave-tarm-systemet?
  • Nylige udenlandsrejser? Er der lignende tilfælde i omgivelserne?
  • Har du nogensinde fået blodtransfusion?
  • Er du eller har du været stiknarkoman?
  • Har du haft ubeskyttet sex? Prostituerede?
  • Hvor meget alkohol drikker du til daglig?

Objektiv undersøgelse

Mave-tarm-systemet er tilgængelig for direkte klinisk undersøgelse ved dets ydre åbninger – mund og endetarm – og for indirekte undersøgelse gennem bugvæggen. Hos kvinder med abdominale symptomer foretages desuden en gynækologisk undersøgelse (side 131) , og hos mænd undersøges genitalia externa (side 122) . Ofte suppleres tillige med billeddiagnostiske undersøgelser som ultralyd, røntgenoversigt over abdomen eller CT_scanning. Røntgenbillede af thorax og ekg kan bidrage væsentligt i differentialdiagnosen, da både pneumoni og iskæmisk hjertesygdom kan manifestere sig med mavesmerter.

Mund og svælg (cavum oris et fauces)

Inspektion

Læber og mundvige undersøges for sår (ulcerationer), vesikler (f.eks. herpes labialis) og fissurer. Hos traumepatienten undersøger man for tandskader, som kan være afsprængninger (kronefrakturer), løse eller manglende tænder (hhv. luksationer og eksartikulationer). Ved beskrivelse af tandskader skal man være så præcis som muligt – det kan ofte få betydning i senere forsikringssager.

Tandabscesser kan være forklaringen hos en patient med feber af ukendt årsag. Den normale mundslimhinde er rosa og fugtig; blege slimhinder er et tegn på anæmi. Tørre slimhinder kan ses ved dehydrering og mundånding. Rødme af slimhinden kan ses ved inflammation (f.eks. candida). Ved mangelanæmier (jern- og B12-) er et karakteristisk fund en atrofisk tungeoverflade med manglende papiller (papilatrofi). Ved inspektion af fauces undersøges for rødme, hævelse og belægning af ganebuer og tonsiller, som det ses ved halsbetændelse (tonsillitis) eller mononukleose.

Eksploration

Ved ansigtstraumer er det vigtigt at gennempalpere alle tænder for løshed og at undersøge mandiblen for frakturømhed og strepitus (se side 141) . Et forkert sammenbid (malokklusion) efter kæbefraktur afsløres bedst ved at spørge patienten.

Fig. 7.2 De enkelte tænder benævnes lettest a.m. Haderup: De fire fortænder har alle nr. 1, og tænderne lateralt herfor benævnes 2, 3, 4 osv. Tænderne i højre side af overmunden har endelsen »+«, i venstre side af overmunden har de fortegnet »+«, i højre side af undermunden har de endelsen »÷« og i venstre side af undermunden fortegnet »÷«. Den venstre øverste fortand hedder således »+1«, og den højre nederste visdomstand hedder »8 ÷«.

Abdomen

Abdomen afgrænses opadtil af ribbenskurvaturen og processus xiphoideus, nedadtil af lyskerne og symfysen.

Inspektion

Betragt den passende afklædte patient der ligger fladt i sengen med sænket hovedgærde. Det normale abdomen bevæger sig synkront med respirationen (udspiles ved inspiration). Hos slanke patienter kan man se en »meddelt pulsation« fra aorta. Det er derimod ikke normalt at kunne se tarmperistaltikken eller konturerne af enkelte organer igennem bugvæggen. Ved svær kronisk obstruktiv lungelidelse (KOL) ses indtrækning af abdomen ved inspiration pga. slap diaphragma. Et rigidt eller indtrukket abdomen (manglende respirationssynkron bevægelighed) ses ved universel inflammation af bughinden (peritonitis, f.eks. perforeret ulcus (mavesår)).

Et asymmetrisk abdomen ses ved en lokaliseret udspilning pga. et eller flere forstørrede organer. Abdomen beskrives da som toppet f.eks. over symfysen (overfyldt urinblære, forstørret uterus), i venstre fossa (obstiperet sigmoideum, tumor) eller under højre kurvatur (fedtlever).

Synlig tarmperistaltik kaldes tarmrejsning og ses ved obstruktiv ileus (tarmslyng). Lokaliserede udbulinger af selve bugvæggen vil næsten altid være hernier (brok). Et diffust udspilet (opdrevet) abdomen kan ses ved ascites, ileus, ovarietumorer m.v. Et omfangsforøget abdomen kan være svært at skelne fra almindelig fedme. Spørg patienten, om bukserne pludselig er begyndt at stramme. Et tidligt objektivt fund ved ascites er udslettet navlegrube, senere i forløbet ses et decideret navlebrok. Ved massiv intraabdominal blødning (f.eks. rumperet ekstrauterin graviditet) kan ses en blålig misfarvning af abdominalhuden. En øget venetegning radierende fra umbilicus ses ved portal hypertension (caput Medusae).

Ar (cikatricer) efter tidligere operationer beskrives. Friske operationssår undersøges altid for defekter (brok) og tegn på infektion (varme, ømhed, rødme, hævelse, pus).

Fig. 7.3 Når man skal beskrive sine fund af ømhed, udfyldninger m.v., inddeles abdomen i fire kvadranter (7.3.a.). En mere detaljeret opdeling beskriver ni mere uskarpt afgrænsede segmenter (7.3.b.).

Inspektion af abdomen

  • Fladt eller udspilet?
  • Normal respirationsbevægelighed eller rigidt/indtrukket abdomen?
  • Symmetrisk eller toppet?
  • Tarmrejsning?
  • Operationssår og cikatricer?

Fig. 7.4 Nøgle til beskrivelse af bugvægscikatricer.

Fig. 7.5 Ved massiv ascites finder man hos patienten i rygleje en karakteristisk periumbilical tympanisme med symmetrisk dæmpning i begge flanker svarende til at væsken følger tyngdekraften ned, mens de luftfyldte tarme flyder ovenpå. Ved kuglepensmarkering af luft/væske-grænsen kan man ved ascites demonstrere, at den laterale afgrænsning flytter sig ved lejeskift. Fænomenet kaldes dekliv dæmpning.

Palpation af abdomen

  • Patienten i rygleje med bøjede ben.
  • Afled opmærksomheden fra undersøgelsen. Start længst væk fra smerten.
  • Let palpation: Direkte eller indirekte trykømhed? Slipømhed? Defénse?
  • Dyb palpation: Dyb ømhed? Abnorme udfyldninger? Organomegali?
  • Udfyldninger og organomegali: ømhed, lokalisation, størrelse, form, overflade, konsistens og mobilitet.

Palpation

Patienten ligger fladt i sengen med let bøjede knæ og hofter og med hænderne ned langs siden eller under lænd og sæde. En venlig og interesseret afledning (snak om vind og vejr) af patientens opmærksomhed fra undersøgelsen er ofte utroligt værdifuldt. Beder man patienten om at slappe af i maven, får man ofte det modsatte resultat!

Man indleder med en let palpation, gerne startende med en flad rolig hånd, der hviler på abdomen, indtil patienten er afslappet. Start altid din undersøgelse længst væk fra det sted, hvor patienten angiver smerte. Efter hvad der passer én bedst, kan man bruge én eller to hænder (jf. Fig. 7.6.). Bed patienten angive, hvis undersøgelsen udløser smerte, men betragt samtidig patientens ansigt, mens du palperer for at fange den uudtalte smertereaktion. Formålet med den lette palpation er at afsløre tegn på peritoneal irritation. Direkte trykømhed over det syge organ er som regel det tidligste tegn. Indirekte trykømhed ses, når smerte udløses et andet sted i abdomen end dér, hvor der trykkes. Perkussionsømhed angiver ømhed ved perkussion. Slipømhed findes, når man gradvist og langsomt trykker i dybden på et ømt sted og smerten herefter udløses eller forværres, når man pludselig slipper. Défense (eller mere præcist défense musculaire = muskelværn) er reflektorisk spænding af bugvægsmuskulaturen udløst af stærk smerte. Det kan være svært at skelne défense fra voluntære muskelspændinger hos den anspændte patient; det er her vigtigt at undersøge, om en défense lader sig reproducere under maksimal afledning af patienten. Både trykømhed, slipømhed og défense kan være lokaliseret eller diffus. Ofte er der tale om et udviklingsmønster i palpationsfundene ved akut intraabdominal lidelse, således at lokaliseret direkte trykømhed ses tidligt ved lokaliseret vævsirritation, mens diffus défense (»bræthårdt abdomen«) ses sent i forløbet som udtryk for diffus peritonitis

Efter den lette palpation fortsættes med dyb palpation, hvor man borer sine fingerspidser så dybt i abdomen, som patienten tillader. Formålet er her at finde forstørrede organer og andre udfyldninger og at finde en dybere ømhed, der kan repræsentere udspilede eller inflammerede organer. Den dybe palpation kan være ubehagelig for patienten, men det er vigtigt, at patienten ikke forveksler ubehaget med den ægte dybe, viscerale smerte. Ledsag eventuelt den dybe palpation med at sige til patienten: »Jeg ved godt, at det her er ubehageligt. Men gør det ondt? Er det den samme smerte, som du tidligere har følt?«. Den dybe palpation udføres også systematisk kvadrant for kvadrant.Man eftersøger organerne ud fra sit kendskab til normalanatomien, men regn ikke med, at du kan udpalpere organer, medmindre de er væsentligt forstørrede. Det normale abdomen er uden udfyldninger eller ømhed. Ved fund af abnorme udfyldninger og forstørrede organer (organomegali) vurderes deres ømhed, lokalisation, størrelse, form, overflade, konsistens og mobilitet. Ved nyopdagede abnorme udfyldninger vil man som regel supplere med ultralydsundersøgelse, CT-scanning eller kikkertundersøgelse.

I nederste venstre kvadrant er en faecesfyldt sigmoideum et normalt fund ved dyb palpation; konsistensen er som modellervoks. Hårdere og faste udfyldninger kan skyldes obstipation eller en tumor i colon eller ovarium. En øm udfyldning kan repræsentere en irriteret peritoneum omkring sigmoideum (perisigmoiditis), som det ses ved f.eks. diverticulitis coli. Ømhed i nedre abdomen hos en fertil kvinde skal betragtes som en ekstrauterin graviditet, indtil man har bevist det modsatte (negativ graviditetstest). Salpingitis og ovariecyster er andre muligheder.

Over symfysen er de hyppigste udfyldninger en fyldt urinblære, en gravid uterus eller en fibromatøs uterus.

I nederste højre kvadrant ses hos kvinder – som i venstre side – den ekstrauterine graviditet, salpingitten (underlivsinflammation) og ovarietumorer. En hård og øm udfyldning kan være en coloncancer eller en inflammatorisk tarmsygdom. Den hyppigste årsag til ømhed eller défense i nedre højre kvadrant er imidlertid appendicitis acuta.

I øverste højre kvadrant er de hyppigste fund en forstørret lever eller en øm galdeblære. Den normale eller cirrotisk skrumpede lever kan ikke palperes (men evt. udperkuteres jf. side 111) . En forstørret lever kan palperes ved fedtlever, cirrose og levermetastaser.

Ømhed på galdeblærestedet (Murphys tegn) evt. med défense er det klassiske fund ved betændelse i galdeblæren (cholecystitis). Fundet af en stor og spændt, men uøm galdeblære kaldes Courvoisiers tegn og kan ses ved en cancer, der obstruerer udløbet fra galdevejene. Symptomer og kliniske fund ved lidelser i galdevejene er imidlertid meget usikre, og man vil som regel supplere med en ultralyds- eller kikkertundersøgelse.

I epigastriet er ømhed et hyppigt og meget uspecifikt fund, mens udfyldninger er sjældne. Over umbilicus kan et aortaaneurisme palperes som en ekspansivt pulserende udfyldning (side 186) .

I venstre øvre kvadrant er det hyppigste fund en forstørret milt (splenomegali), der evt. kan være øm (et hyppigt fund ved mononukleose).

Teknikken ved palpation af milten er som beskrevet for leveren. Ved undersøgelsen af milten skal patienten ligge på højre side og man skal synkronisere sine bevægelser med patientens respiration. Ligesom for leveren er den kliniske vurdering af milten vanskelig, og man supplerer derfor ofte med en ultralydsundersøgelse.

I flankerne kan nyrerne palperes (kapitel 8, side 125) .

Fig. 7.6 Efter hvad der passer én bedst, kan man bruge én eller to hænder ved palpation af abdomen.

Stigmata ved leversygdom

  • Hos patienter med kronisk leversygdom ser man ofte en række karakteristiske fund (stigmata):
  • Hepato- og splenomegali
  • Ascites
  • Icterus
  • Caput medusae, oesophagusvaricer og hæmorider
  • Spider naevi
  • Palmart erytem
  • Dupuytrens kontraktur
  • Gynækomasti og testisatrofi
  • Slimhinde- og hudblødninger
  • Paper-money skin (cirrose-teint).

Fig. 7.7 Ved palpation af leveren starter man udefra og bevæger sig ind: Placer højre hånds fingerspidser umiddelbart til højre for rectus-muskulaturen på højde med navlen og flyt med små vuggende bevægelser gradvist fingrene nærmere ribbenskurvaturen. Forsøg at synkronisere dine bevægelser med patientens respiration, således at stødet fremad-nedad falder samtidig med patientens inspiration, hvor leveren presses ned i abdomen af diaphragma. Når man mærker leverkanten støde mod sine fingerspidser, bemærker man, om den er blød og buttet (som ved fedtlever) eller hård og puklet (som ved cirrose eller metastaser), og man angiver afstanden i cm til højre kostalrand i medioklavikulærlinien.

Årsager til splenomegali

  • Mononukleose
  • Levercirrose
  • Leukæmi, lymfomer og myeloproliferative sygdomme
  • Malaria
  • Hepatitis
  • Hæmolytisk anæmi
  • Idiopatisk trombocytopeni
  • Amyloidose.

Perkussion

Teknikken ved perkussion er som beskrevet for lungerne (side 93) . Det normale perkussionsfund i abdomen er overalt en lyd, som når man slår på et slapt trommeskind (tympanisme). Ved perkussionen forsøger man at afgøre, om en diffus udspiling skyldes luft (f.eks. ileus), der giver tympanisme, eller væske (f.eks. ascites) og forstørrede organer (f.eks. hepatomegali), der giver dæmpning. Den kliniske vurdering af et udspilet abdomen er imidlertid upræcis, og man supplerer ofte med en ultralydsundersøgelse (der kan påvise selv små mængder ascites) eller en røntgenoversigt over abdomen (der er første skridt i ileusdiagnostik).

Lever-, milt- og blæreforstørrelse er de hyppigste perkussionsfund i abdomen. Ved perkussion bevæger man sig altid gradvist fra et område med tympanisme til et område med dæmpning. Ved udperkussion af en forstørret blære bevæger man sig således fra umbilicus mod symfysen – normalt er perkussionsfundet tympanitisk hele vejen. En forstørret blære erkendes som en dæmpning, og udbredelsen angives (som f.eks. »2 cm under umbilicus«).

Manglende leverdæmpning er et uspecifikt fund, men kan skyldes fri luft i abdomen (perforeret hulorgan, nylig operation).

Perkussion af abdomen

  • Patienten i rygleje. Bevæg de perkuterende fingre fra områder med tympanisme til områder med dæmpning.
  • Hepatomegali: dæmpning under højre kurvatur i MCL (medio-claviculær-linjen).
  • Splenomegali: dæmpning på en linie strækkende sig fra spidsen af IC IX sin. mod umbilicus.
  • Urinretention: dæmpning over symfysen.
  • Ascites: dekliv flankedæmpning, flytbar ved lejeskift.

Auskultation

Ved auskultation af abdomen placeres stetoskopets membranside over umiblicus. Den normale tarmperistaltik giver normalt nogle boblende eller gurglende lyde med intervaller på op til 10 sek.Manglende tarmlyde (»tyst abdomen«) hos en patient med udspilet abdomen og udbredt tympanitisk perkussionlyd er karakteristisk for paralytisk ileus. Ved obstruktiv ileus er tarmlydene sparsomme og metallisk-klingende, og ofte høres disse lyde samtidig med, at patienten angiver kolikagtige smerter.

Lyskerne (regiones inguinales)

De væsentligste objektive fund i lyskerne er lymfadenopati og hernier (brok). Enkelte små, smuttende og uømme glandler er et normalt fund (kapitel 4) . Forstørrede lymfeknuder hviler som regel på ligamentum inguinale, mens hernier buler ud over eller under ligamentet. Start din lyskeundersøgelse med at lokalisere ligamentum inguinale: Det løber mellem spina iliaca anterior superior og tuberculum pubicum. Hernier, der buler ud under ligamentet, kaldes lårbrok eller hernia femoralis og ses kun sjældent. De hyppigste hernier buler ud over ligamentet og kaldes lyskebrok eller hernia inguinales. Ved inspektionen vil man typisk kunne se lyskebrokket som en aflang frembuling over ligamentum inguinale, der evt. kan strække sig ned i scrotum. Andre lyskenære udfyldninger kan være åreknuder eller arterielle aneurismer.

Et brok kan genere patienten, selvom det ikke umiddelbart kan ses ved inspektion. Hernier undersøges derfor bedst hos den stående patient, og ved at bede patienten bruge bugpressen (hoste, presse, løfte noget tungt) kan man ofte få et hernie til at bule frem mod ens fingerspidser over brokportene (de svage steder i bugvæggen). Hos mænd kan man palpere med en lillefingerspids, der invagineres igennem scrotum og føres ind i ingvinalkanalen. Føles herniet som et lille stød mod fingerspidsen ved bugpresseaktivering, taler man om »anslag ved hoste«. Et hernie skal altid undersøges for ømhed, man skal stetoskopere det for tarmlyde, og man skal forsøge om det er reponibelt, dvs. om det kan stoppes tilbage i abdominalhulen.Med en eller flere fingerspidser forsøger man forsigtigt at massere herniet ind igennem brokportene; man skal ikke bruge voldsomme kræfter, og det skal ikke gøre ondt på patienten. Hos mænd med lyskebrok skal man altid palpere scrotum: Er der brokindhold i scrotum? Er begge testes i scrotum, eller er der manglende descensus?

Et hernie kan afklemmes (inkarcerere) og give voldsomme smerter og evt. symptomer på obstruktiv ileus. Lyskeundersøgelse er derfor obligatorisk hos alle patienter med akut abdomen.

Lyske- og lårbrok

  • Undersøg den stående patient.
  • Identificér lig. inguinale.
  • Frembuling over eller under ligamentet?
  • Bugpresseaktivering: Hoste, løfte noget tungt.
  • Reponiblet eller irreponibelt? Ømhed? Tarmlyde?
  • Scrotum: Hernie? Begge testes i scrotum?

Endetarm (rectum)

Rektalundersøgelse er obligatorisk hos alle mænd med urinvejssymptomer, hos alle patienter med akut abdomen, og hos patienter med diaré, blod og slim i afføringen og med symptomer fra anus (kløe, smerter). Ved akutte tilfælde af lænderygssmerter med radikulære symptomer er en rektalundersøgelse nødvendig for at udelukke cauda equina-syndrom (afklemning af cauda eqvina, der medfører slap sfinkter ani og nedsat sensibilitet i ridebukseområdet). Rektalundersøgelse gennemføres bedst med patienten i venstre sideleje, med sædet skudt ud til kanten af undersøgelsesbriksen og benene trukket op. Alternativt kan man gøre det med patienten i rygleje med let optrukne og spredte ben. Ligger patienten på flersengsstue, skal man altid sørge for en afskærmning eller flytte patienten på enestue.

Inspektion

Nates (ballerne) spredes, så analåbningen blottes. Lokaliseringen af forandringer i analomgivelserne beskrives ud fra en imaginær urskive (Fig. 7.8.). Hyppigt ses et perianalt eksem som eventuelt kan give patienten kløe (pruritus ani). En analfissur ses typisk kl. 6 med en lille hudlap (»sentinel pile«) for enden af fissuren; fissurer er udtalt ømme. Marisker er små hudlapper i analkanten, der repræsenterer en sammenfalden, ekstern hæmoride. Tromboserede eksterne hæmorider findes som små, ømme, blåviolette og spændte »bær« i analkanten. Hos patienter med pludseligt opståede radikulære symptomer testes for anokutan-refleks og sensibilitet i ridebukseområdet.

Eksploration (exploratio rectalis)

Ved rektaleksploration bruges højre hånds pegefinger. Påfør rigeligt eksplorationscreme og pres forsigtigt fingerpulpa mod analåbningen. Sfinkter skal ikke forceres med kraft, men relakserer sig ved et langsomt, forsigtigt pres. Snak til patienten imens og forklar, hvad du gør. En overrumplende rektaleksploration er en meget ubehagelig oplevelse for patienten. Efter at sphincter er relakseret, indføres fingeren forsigtigt – men så dybt som muligt – i retning kranielt-bagud med fingerpulpa mod os sacrums forflade. Efter at fingeren er indført, venter man et øjeblik med selve eksplorationen og kan eventuelt bede patienten om at knibe kraftigt om fingeren imens: Herved slapper patienten ofte bedre af, og man får samtidig testet sphincterfunktionen.

Selve eksplorationen indledes med en vifteformet palpation af rectums bagvæg mod os sacrum. Man eksplorerer for udfyldninger. Interne hæmorider kan ikke mærkes ved eksplorationen – de skal ses ved en senere anoskopi. Ved obstipation kan man ved eksplorationen mærke hårde faecesknolde i rectum. Ved at føre fingeren lateralt til begge sider kan man finde ømhed ved f.eks. appendicitis, salpingitis eller ekstrauterin graviditet.

Herefter drejes fingeren 180°, og man undersøger rectums forvæg i vifteformede bevægelser under tilbagetrækning af fingeren.

Hos mænd bemærkes prostatas størrelse, form og konsistens. Den normale prostata er af størrelse som en kastanje (2 × 3 × 4 cm); man kan som regel nå overkanten, bagfladen er symmetrisk med en tydelig median fure og konsistensen er fast elastisk (gummiagtig). Er prostatas bagflade asymmetrisk, evt. med »vingedannelser«, udslettet midterfure og en hård, knudret konsistens, kan dette tyde på cancer prostata. Ved prostatitis er prostata øm, og ved betændelse i vesicula seminalis kan disse palperes som forstørrede og ømme (de normale sædblærer kan ikke palperes).

Hos kvinder kan man dybt gennem rectums forvæg palpere portio som en rund, fast udfyldning. En bagoverbøjet (retroflekteret) uterus eller et fibrom er andre fund hos kvinder ved rektaleksploration. Af og til udføres rektaleksploration hos kvinder som en del af GU (rektalvaginaleksploration) (se side 131) .

Efter at fingeren er fjernet fra anus, inspiceres den, og man bemærker, om der er normalt udseende faeces på handsken, eller om der er melaena, frisk blod eller slim. Efter undersøgelsen hjælper man patienten til at tørre sig bagi med blødt papir.

Fig. 7.8 Lokaliseringen af forandringer i analomgivelserne beskrives ud fra en imaginær urskive. På billedet ses en ekstern hæmoride kl. ca. 5.