8 Nyrer, urinveje og mandlige kønsorganer

From Hør lægedansk - mens du læser!
Jump to: navigation, search
  • Link to machine translation of this page to english: Google Translate
  • Oplæsning for hele kapitlet:

Nøglepunkter

  • De øvre urinveje omfatter nyrebækkenet og urinlederne (ureteres). De nedre urinveje omfatter urinblæren og urinrøret (urethra). De mandlige genitalier omfatter penis, pungen, testiklerne og epididymis.
  • Symptomerne ved parenkymatøse nyresygdomme er ofte almene og uspecifikke som træthed, ødemer og kvalme.
  • De hyppigste symptomer ved lidelser i de øvre urinveje er smerte og blod i urinen (hæmaturi).
  • De hyppigste symptomer ved lidelser i de nedre urinveje er smerte og svie ved vandladning (dysuri), besværet eller hyppig vandladning (stranguri, pollakisuri) og ufrivillig vandladning (inkontinens)
  • Kernen i den objektive undersøgelse er at kunne afsløre en øm nyre, en fyldt blære, en forstørret prostata og en abnorm udfyldning i scrotum.

Subjektivt

Parenkymatøse nyresygdomme manifesterer sig med almene og uspecifikke symptomer som f.eks. træthed og appetitløshed, eller det kliniske billede kan være domineret af den primære sygdom, der er årsag til patientens nyrelidelse, f.eks. sendiabetiske komplikationer. Derimod viser de kirurgiske urinvejssygdomme som f.eks. nyresten og prostatahypertrofi sig ofte med klassiske symptomer. De hyppigste symptomer er: smerte, dysuri (svien eller smerte ved vandladning), urge (pludselig og uimodståelig vandladningstrang), pollakisuri (hyppig vandladning), nykturi (natlig vandladning), stranguri (igangsætningsbesvær), efterdryp, manglende blæretømning, inkontinens, hæmaturi (blod i urinen), og ødemer (væskeophobning i kroppen).

Parenkymatøse nyresygdomme kan være sekundære til systemiske sygdomme, f.eks. diabetes, eller primære nyresygdomme kan give systemiske komplikationer, f.eks. anæmi, hjertehindebetændelse (pericarditis) og hypertension. En grundig anamnese, der dækker alle organsystemer, er derfor vigtig hos nyrepatienten. Hos kvinder med symptomer fra de nedre urinveje er den gynækologiske anamnese vigtig (kapitel 9) .

Nyrer og urinveje

  • Svier det, eller gør det ondt, når du tisser?
  • Er du generet af pludselig vandladningstrang?
  • Hvor ofte går du på toilettet for at tisse?
  • Skal du op om natten for at tisse?
  • Har du besvær med at komme af med vandet?
  • Har du problemer med at holde på vandet?
  • Har du blodig urin?
  • Har du væske i kroppen, dvs. hævede ben eller hævelse i ansigtet?

Smerter

Smerter er hyppige ved lidelser i urinvejene som nyresten og infektion.

Ved det akutte nyrestensanfald (urolithiasis) er der typisk pludseligt indsættende, kraftige og turevise (kolikagtige) smerter lokaliseret ud for obstruktionen med en karakteristisk udstråling (Fig. 8.1). Ved nyrebæk-

kenbetændelse (pyelonephritis acuta) er der typisk dumpe flankesmerter, feber og evt. dysuri. Blærebetændelse (cystitis) giver typisk smerter over symfysen, dysuri og pollakisuri. Smerterne ved urinretention er lokaliseret mellem symfysen og umbilicus. Smerter i scrotum kan skyldes bitestikel-betændelse (epididymitis), torsio testis, eller indeklemt lyskebrok (ingvinoskrotalt hernie, se side 124) . Hydrocele (vandbrok) og varicocele (årebrok) giver som regel ikke smerter, men tyngdefornemmelse. Testistumoren manifesterer sig sjældent med smerter.

Smerte

  • Er smerten konstant eller turevis?
  • Kom den pludseligt eller snigende?
  • Hvor sidder smerten?
  • Stråler den nogen steder hen?
  • Svier det, eller gør det ondt, når du tisser?

Fig. 8.1 Nyresten. Ved sten i de øvre urinveje er der karakteristiske udstrålinger af smerten. A: sten i nyrebækken. B: sten i øvre ureter. C: sten i nedre ureter.

Svie og smerte ved vandlanding (dysuri)

Dysuri forårsages af lidelser i urethra eller blære. Anamnesen forsøger at afdække øvrige symptomer, der kan give et fingerpeg om diagnosen:

Ved lidelser i urethra er der sædvanligvis ikke urge og pollakisuri, men der kan være udflåd. Urethritis (betændelse i urinrøret) er oftest en seksuelt overført sygdom (chlamydia, gonoré), men kan også være led i en reaktiv artrit (mb. Reiter). Hos kvinder kan uretrale symptomer skyldes lokal irritation og østrogenmangel. Ved blærelidelser (f.eks. cystit, blærebetændelse) er dysuri derimod ikke ledsaget af udflåd, men som regel af urge og pollakisuri og evt. hæmaturi. Blærebetændelse (cystitis) er langt den hyppigste årsag, og ofte tillige ledsaget af ildelugtende og plumret urin (pyuri). Blindtarmsbetændelse (appendicitis acuta) kan give symptomer, der minder om blærebetændelse pga. irritation af blærevæggen fra den inflammerede appendix. Blæretumorer, prostatalidelser, blære- og uretersten er andre differentialdiagnoser ved dysuri, urge og hæmaturi.

Dysuri

  • Er der udflåd fra urinrøret?
  • Er der blodig urin?
  • Oplever du pludselig vandladningstrang?
  • Skal du løbe tit på toilettet? Bliver det kun til små-sjatter?

Pludselig vandlandingstrang (urge) og hyppige vandladninger (pollakisuri, nykturi)

En pludselig og uimodståelig (imperiøs) vandladningstrang, urge, kan være ledsaget af ufrivillig vandladning (urge-inkontinens). Urge-symptomer er ofte ledsaget af hyppige vandladninger om dagen (pollakisuri) og om natten (nykturi). Årsagen kan være en simpel blærebetændelse, men her svinder symptomerne hurtigt på behandling. Prostatalidelser og ustabil detrusormuskel er andre hyppige årsager til urge.

Ved pollakisuri og nykturi kan der være normal eller øget døgndiurese. Øget diurese benævnes polyuri og kan f.eks. skyldes øget væskeindtagelse (polydipsi), vanddrivende behandling (diuretika) eller endokrinologiske forstyrrelser (f.eks. diabetes mellitus).

Vandladningsbesvær

Vandladningsbesvær er hyppigst hos mænd, og som regel er årsagen en benign prostatahypertrofi. En række symptomer er typiske for denne infravesikale (»under blæren«) obstruktion, og symptomkomplekset benævnes af læger »prostatisme« og af nogle patienter »sjatpisning«.

Man kan ikke alene på anamnesen og objektiv undersøgelse afgøre, om der er tale om infravesikal obstruktion. Lignende symptomer kan ses ved dårlig detrusorfunktion, og den endelige diagnose må derfor oftest bekræftes ved urodynamiske undersøgelser.

Urinretention er den manglende evne til at lade vandet, selvom blæren er fuld. Det ses typisk hos mænd som udtryk for forværring af den infravesikale obstruktion, men kan også være neurologisk betinget, f.eks. ved cauda equina-syndrom eller epidural analgesi.

Prostatisme

  • Hyppig vandladning (pollakisuri)
  • Natlig vandladning (nykturi)
  • Igangsætningsbesvær (stranguri)
  • Svien (dysuri)
  • Efterdryp
  • Manglende blæretømning.

Ufrivillig vandladning (urininkontinens)

Ufrivillig vandladning (urininkontinens) er hyppigst hos kvinder, men ses også hos mænd med prostatisme og hos neurologiske patienter af begge køn. Formålet med anamnesen er at få afklaret, hvilken type der er tale om, hvor stort et problem det er for patienten, og om der er reversible årsager som f.eks. cystitis eller diuretisk behandling.

Stress-urininkontinens er betegnelsen for ufrivillig vandafgang ved fysisk aktivitet, og ses altovervejende hos kvinder. Urge-urininkontinens er ufrivillig vandladning med voldsom, uimodståelig vandladningstrang. Blandingsinkontinens er kombinationen af både stress- og urge-urininkontinens. Overløbsinkontinens eller ischuria paradoxa er sivende urininkontinens fra en overfyldt blære, der ikke kan tømme sig.

Urininkontinens

  • Er du utæt for urin ved host, hop el. lignende ?
  • Oplever du en pludselig, voldsom vandladningstrang, hvor du måske ikke når toilettet i tide?
  • Må du bruge bind eller bleer? Hvor store og hvor mange?
  • Er der svie eller smerte ved vandladningen?
  • Tager du vanddrivende medicin?
  • Neurologiske symptomer eller lidelser?

Blodig urin (hæmaturi)

Er blødningen så kraftig, at den misfarver urinen, taler man om makroskopisk hæmaturi. Ved svær hæmaturi kan der være koagler, urinretention og evt. blæretamponade. Mikroskopisk hæmaturi er ikke synlig med det blotte øje, men opdages ved multistix og bekræftes ved mikroskopi. Monosymptomatisk hæmaturi er hæmaturi uden ledsagesymptomer – mistænk altid urologisk cancer. Anamnesen fokuserer på at udlede ledsagesymptomer, der kan afdække årsagen.

Sidder årsagen i urethra, f.eks. ved uretrallæsion eller polyp, ses initial hæmaturi, dvs. der er kun blodig urin i starten af vandladningen. Sidder årsagen i blære og blærehals, f.eks. ved cystitis eller blærecancer, er der typisk terminal hæmaturi, dvs. kun blødning i slutningen af vandladning. Ved diffus hæmaturi er hele vandlandingen blodig, og man kan ikke sige noget specifikt om blødningskildens placering.

Hæmaturi skal altid udredes.

Hæmaturi

  • Svie og smerte ved vandladning?
  • Flankesmerter?
  • Feber?
  • Almene symptomer?
  • Kraftige slag mod flanken?
  • Blodfortyndende medicin?

Årsager til hæmaturi

  • Urologisk cancer
  • Nyresten
  • Urinvejsinfektion
  • Urinvejslæsioner (kirurgi, kateter, traume)
  • Prostatahypertrofi og -cancer
  • Parenkymatøs nyrelidelse
  • AK-behandling (AntiKoagulation = blodfortyndende behandling)

Vand i kroppen (ødemer)

Vand i kroppen bemærkes af patienten som hævede ankler og fødder eller sko og fingerringe, der ikke passer. Ved mere udtalt væskeophobning kan patienten også klage over vejrtrækningsbesvær pga. ophobning i lungerne (lungestase) og mellem lungehinderne (pleuraekssudater). Ledsagesymptomer til vand i kroppen ved nyresygdom er nedsat urinproduktion (oliguri) og skummende urin (pga. proteinuri). Ødemer og proteinuri er kardinaltegnene ved nefrotisk syndrom. Ødemer ses også ved hjertesygdom, perifer venøs insufficiens og lymfødem (se kapitel 5 og 12) . Det kan være svært alene på anamnesen at afgøre årsagen til ødemerne.

Objektiv undersøgelse

Man starter altid med en almindelig ydre undersøgelse af abdomen (se kapitel 7). Måske kan man umiddelbart erkende f.eks. en fyldt blære. Hos kvinder med urinvejssymptomer vil det ofte være relevant at foretage en gynækologisk undersøgelse (se side 131) . Hos mænd med urinvejssymptomer bør man altid undersøge de ydre kønsorganer (beskrevet i dette kapitel) samt prostata (se side 114) .

Vurderingen af patientens almentilstand er væsentlig. Blodtrykket skal altid måles – hypertension er hyppig ved både akutte og kroniske nyresygdomme. Temperaturen kan være forhøjet ved urinvejsinfektion eller glomerulonephritis. Respirationen kan være påvirket pga. nefrogen lungestase eller acidose. Patienten kan være bleg og gusten, som det ses ved terminal nyreinsufficiens med anæmi og uræmi.

Ofte suppleres den objektive undersøgelse med undersøgelse af urinen (multistix, mikroskopi, dyrkning), blodprøver og billeddiagnostiske undersøgelser som ultralyd, urografi med i.v. kontrast og cystoskopi. Ved mistanke om akut parenkymatøs nyrelidelse er nyrebiopsi som regel relevant.

Mandlige kønsorganer (genitalia masculina)

De mandlige genitalier undersøges ikke rutinemæssigt; kun hvor det er relevant. De er let tilgængelige for undersøgelse, og omfatter lemmet (penis) samt pungen (scrotum) med dens indhold: testiklerne (testes), bitestiklerne (epididymis) og sædstrengene (vas deferens). Undersøgelsen af de mandlige kønsorganer omfatter også en undersøgelse af lyskerne (se side 112) .

Inspektion

Inspicér patienten stående uden benklæder. Er der forandringer af huden, som f.eks. det karakteristiske røde, skællende udslæt ved lyskesvamp (tinea)? Eventuelle asymmetrier bemærkes (husk at venstre testikel normalt hænger lidt lavere end højre). En optrukket og horisontalt lejret testikel ses ved torsio testis.

Ved inspektion af penis skal man forsigtigt trække forhuden tilbage. Denne retraktion af preputium skal ikke forceres – er forhuden for snæver, kaldes det phimosis. Glans undersøges for sår og læsioner. Kønsvorter (kondylomer) ses som blomkålslignende papillomatøse vorter. Herpes genitalis ses som konfluerende vesikler eller erosioner. Ved mb. Reiter kan der ses runde erytematøse elementer på glans (cirkinat balanitis). Evt. udflåd fra uretralåbningen kan være tegn på mb. Reiter eller venerisk uretrit (chlamydia eller gonoré).

Palpation

Ved palpation af scrotum skal du gå forsigtigt frem. Ved akutte skrotallidelser – specielt torsio testis, men også ved epididymitis (s. 124) – kan der være betydelig ømhed. Testes undersøges systematisk – og hele tiden sammenlignes de to sider – idet man bemærker lejring, mobilitet, ømhed, størrelse, konsistens og overflade. Den normale testes er lejret vertikalt og frit mobil, den er ganske let øm, har en glat overflade og en fastelastisk konsistens. Er testes forstørret og hård evt. med puklet overflade tyder det på cancer. Ved testiscancer er testiklen ikke nødvendigvis øm.

Bitestiklerne (epididymis) ligger over og bag ved testes. Den hyppigste lidelse her er infektion – epididymitis – hvor epididymis palperes forstørret og øm, og der kan være ledsagende dysuri, feber og evt. udflåd fra urethra. Hos yngre mænd er årsagen typisk en seksuelt overført sygdom (e.g. chlamydia) – hos ældre mænd er årsagen oftest en urinvejsinfektion. Podning fra urethra og urindyrkning er derfor standardundersøgelser.

Vandbrok (hydrocele) føles som en glat, blød udfyldning i scrotum. Ved at trykke en lommelampe tæt mod scrotum ses hydrocelet at være gennemskinneligt (pellucidt). Årebrok (varicocele) er næste altid venstresidigt; varicerne føles som bløde, ømme vener langs funiklen.

Ved fund af ømhed og udfyldning i scrotum kan det være vanskeligt at afgøre, om det udgår fra testis eller andre strukturer, og ømheden kan vanskeliggøre en nærmere palpation. Uanset hvad der findes ved palpationen, er det dog utroligt afgørende, at man altid palperer begge testes systematisk – årsagen til et nyopstået hydrocele eller en tilsyneladende epididymitis kan være en underliggende testescancer. Ved torsio testis og epididymitis kan der udvikles ødem og reaktivt hydrocele, som kan vanskeliggøre undersøgelsen. Husk, at torsio testis kræver umiddelbar, operativ behandling – mistænkes diagnosen, kræves akut kirurgisk/urologisk tilsyn. Et inkarcereret ingvinoskrotalt hernie kan også præsentere sig som »akut scrotum«, men behandlingen er den samme: umiddelbar operativ eksploration. Ultralydsundersøgelse af scrotum har stor informationsværdi, og skal ordineres på vide indikationer ved udfyldninger i scrotum. Billeddiagnostiske og andre undersøgelser bør dog ikke forsinke kirurgisk eksploration ved mistanke om torsio eller inkarcereret hernie.

Testiklerne (palpation)

  • Lejring
  • Mobilitet
  • Ømhed
  • Størrelse
  • Konsistens
  • Overflade

Fig. 8.2 Udfylding og ømhed i scrotum. A: torsio testis. B: bitestikelbetændelse (epididymitis). C: årebrok (varicocele). D: vandbrok (hydrocele). E: testiscancer med reaktivt hydrocele. F: ingvinoskrotalt hernie.

Nyrer og urinveje

De øvre urinveje omfatter nyrebækkenet og urinlederne (ureteres). De nedre urinveje omfatter urinblæren og urinrøret (urethra). Nyrerne og blæren er tilgængelige for indirekte undersøgelse gennem bugvæggen.

Inspektion

Abdomen inspiceres som beskrevet i kapitel 7. Kan man umiddelbart erkende en overfyldt blære eller en nyretumor?

Palpation

Teknikken er som ved palpation af abdomen (se side 107) . Man palperer hver flanke for sig ved brug af en bimanuel teknik, hvor den ene hånds fingerspidser placeres bagtil højt på lænderyggen i vinklen mellem columna og costa XII, mens den anden hånds fingerspidser palperer dybt i abdomen under kurvaturen. Man forsøger at »fange« nedre nyrepol, når den presses ned af diaphragma ved inspirationen – højre nyre er lettest, da den ligger lavest. Nyrerne kan være forstørrede ved f.eks. cystisk nyresygdom eller hydronefrose (s. 126) , hårde og knudrede ved cancer og ømme ved pyelonephritis (s. 118) . Den normale nyre kan sjældent udpalperes. Ureteres kan ikke undersøges klinisk.

Perkussion

Forstørret blære ses ved urinretention (hvor den kan nå helt op til umbilicus). Hos kvinder kan tilsvarende dæmpning over symfysen ses ved graviditet, fibromatøs uterus eller ovarietumor. Teknikken ved perkussion er som ved undersøgelse af lungerne (se side 93) .

Nyrerne undersøges for bankeømhed. Ømhed af nyrerne kan ses ved infektion (pyelonephritis) og hindring af afløbet fra de øvre urinveje (hydronefrose).

Auskultation

Stetoskopi over nyrerne var tidligere god latin for at finde evt. mislyd som tegn på nyrearteriestenose. Undersøgelsen er upålidelig og bruges ikke mere, hvor Doppler-ultralyd er blevet let tilgængelig.

Fig. 8.3 Palpation af nyrerne. Den nederste hånd placeres under flanken i trekanten mellem columna og nederste ribben. Den øverste hånd palperer i dybden under kurvaturen. Den nederste hånd skubber opad, mens den øverste hånd prøver at »fange« nyrepolen.

Fig. 8.4 Perkussion af blæren. Start over symfysen og bevæg dig mod umbilicus. Den passive hånds fingre holdes parallelt med symfysen. Ved normale forhold høres ingen dæmpning, men kun tarmenes almindelige tympanisme.

Fig. 8.5 Undersøgelse for bankeømhed. Patienten sidder let foroverbøjet med ryggen til undersøgeren. Den ene håndflade placeres over nyrepolen (i vinklen mellem nederste ribben og paravertebralmuskultauren). Med den anden hånds knyttede næve banker man på den flade hånd.