9 Kvindelige kønsorganer

From Hør lægedansk - mens du læser!
Jump to: navigation, search
  • Link to machine translation of this page to english: Google Translate
  • Oplæsning for hele kapitlet:

Nøglepunkter

  • Mavesmerter hos kvinder kan differentialdiagnostisk være svære. Tænk på både sygdomme i de kvindelige kønsorganer og på sygdomme i mave-tarm-kanal og i urinveje.
  • Man skal altid overveje graviditet som årsag hos en kvinde med akutte mavesmerter eller uventet vaginalblødning.
  • Alle akut indlagte kvindelige patienter med mavesmerter, uventet vaginalblødning eller -udflåd skal have lavet gynækologisk undersøgelse (GU).
  • De fleste kvinder føler ubehag ved gynækologisk undersøgelse. Professionel optræden og god læge-patient-kommunikation er altafgørende.

Symptomer

De vigtigste symptomer ved lidelser i de kvindelige kønsorganer er blødningsforstyrrelser, smerter og udflåd. Urinvejssymptomer er meget hyppige ved gynækologiske lidelser, hvorfor der også skal spørges til disse (se kapitel 8) . Det er altid vigtigt at vide, om en kvindelig patient er gravid – uanset hvad årsagen til hendes indlæggelse i øvrigt er.

Gynækologi

  • Har du regelmæssige menstruationer?
  • Har du underlivssmerter?
  • Har du udflåd fra skeden?
  • Har du vandladningsproblemer?
  • Tager du p-piller eller andre hormoner?
  • Er du gravid – eller kunne du være det?

Blødningsforstyrrelser

Den normale menstruation varer 2-7 dage med et interval på 21-35 dage. Tager kvinden p-piller, bør hendes cyklus følge pillepakkens »cyklus«. Omkring menarche og menopause samt ved store vægtændringer er det normalt at have uregelmæssigt blødningsmønster. Alle tilfælde af vaginalblødning hos gravide eller postmenopausale kvinder kræver undersøgelse hos speciallæge eller på sygehus.

Blødningsforstyrrelser

  • Hvor mange dage varer dine menstruationer, og hvor mange dage er der imellem?
  • Hvornår var din sidste menstruations første dag? Var det til forventet tid?
  • Hvor kraftige er dine blødninger? (antal bind, klares med trusseindlæg)
  • Hvordan ser det ud? (klumper? vævsrester?)

Blødningsterminologi
Menarche:
  • første menstruations indtræden.
Menopause:
  • ophør af menstruationsblødning.
Primær amenoré:
  • > 16 år, aldrig blødt.
Sekundær amenoré:
  • menstruation udeblevet > 3 md.
Menostasi:
  • menstruation udeblevet < 3 md.
Hypermenoré:
  • kraftig blødning.
Hypomenoré:
  • svag blødning.
Oligomenoré:
  • interval > 35 dage.
Polymenoré:
  • interval < 21 dage.
Metroragi:
  • uregelmæssig (acyklisk) blødning.
Menoragi:
  • cyklisk blødning, varer > 7 dage.
Dysmenoré:
  • menstruationssmerter.

Underlivssmerter

Ved underlivssmerter kan differentialdiagnosen være svær over for smerter pga. lidelser i mave-tarm-kanalen eller urinvejene.

Ved akutte mavesmerter hos en kvinde i den fertile alder skal man mistænke graviditet som årsag, indtil det modsatte er bevist, hvorfor der skal laves graviditetstest hos alle, uanset hvad kvinden oplyser om graviditetschancer, og uanset om hun anvender antikonception eller er steriliseret.

Akut indsættende underlivssmerter ses f.eks. ved ekstrauterin graviditet og ovariecyster. Gradvist opståede smerter ledsaget af feber og kvalme er kendetegnende for underlivsbetændelse (salpingitis). Smerter ved endometriose ses typisk i slutningen af cyklus tiltagende hen imod menstruationstidspunktet, mens smerterne ved ovariecyster og ægløsning (= Mittelschmerz) typisk ses midt imellem to menstruationer.

Underlivssmerter

  • Hvor sidder smerterne (er der sideforskel)?
  • Opstod smerterne pludseligt eller gradvist?
  • Kommer smerterne på bestemte tidspunkter af din menstruationscyklus?
  • Er der smerter ved samleje (= dyspareuni)?

Udflåd (fluor)

Det er vigtigt at skelne nyopstået, patologisk udflåd fra gradvise ændringer i det fysiologiske udflåd, som ses ved hormonelle forandringer. Udflådets udseende (f.eks. grynet og hvidt ved candida) og lugt (f.eks. »fiskeagtig« ved bakteriel vaginitis) kan være vejledende for diagnosen, ligesom evt. ledsagesymptomer, f.eks. kløe og brænden ved candida eller feber ved salpingitis.

Udflåd

  • Hvor kraftigt er det (bind eller trusseindlæg)?
  • Beskriv det (farve, konsistens, lugt)!
  • Er der kløe eller brænden ved skedeåbningen?
  • Har du feber eller mavesmerter?

Hormoner og antikonception

Der skal spørges specifikt til hormonbehandling, dvs. post-menopausal østrogensubstitution, p-piller eller fertilitetsbehandling.Mange betragter det ikke som »medicin«.

Husk også at spørge til evt. spiral: En infektion med udgangspunkt i en spiral er måske årsagen til patientens mavesmerter.

Den gravide patient

En kvindelig patient i den fertile alder skal altid udspørges om graviditet. En evt. graviditet kan måske forklare symptomerne.Men også selvom selve graviditeten er symptomfri, er det væsentligt for den videre undersøgelse og behandling at vide, om patienten er gravid (f.eks. mhp. hvilken medicin man kan give). Hos den gravide spørges kort til eventuelle problemer i selve graviditeten, og man skal altid anføre i journalen, hvor langt hun er henne i graviditeten.

Graviditet medfører en række fysiologiske ændringer, der ikke må fejltolkes som symptomer på sygdom. Kvalme er almindeligt indtil 12.-16. uge. Hyppige vandladninger er normalt i 1. og 3. trimester. Lænde- og bækkensmerter er almindelige i anden halvdel af graviditeten. Halsbrand er almindeligt i 3. trimester. Desuden ses det hyppigt, at gravide har udflåd, skedesvamp, åreknuder, hæmorider, forstoppelse og blødende tandkød.

Den gravide patient

  • Kunne du være gravid?
  • Hvor langt er du henne/Hvornår har du termin?
  • Er terminen bekræftet ved scanning?
  • Har der været problemer med graviditeten?
  • Har du haft blødninger?

Objektivt

Man starter altid med en almindelig ydre undersøgelse af abdomen (se kapitel 7) . Måske kan man umiddelbart erkende f.eks. en forstørret uterus. Ved lidelser i genitalia interna vil man typisk finde ømhed ved palpation lavt i nedre abdomen lige over symfysen og ingvinal_ligamenterne.

Den gynækologiske undersøgelse (GU)

Kvinder med gynækologiske symptomer eller mavesmerter (uanset om man mistænker en gynækologisk årsag) skal have foretaget en gynækologisk undersøgelse (GU). Det er dog meget sjældent indiceret at foretage GU, hvis patienten er jomfru. Lad patienten »tisse af«, før du går i gang med undersøgelsen – det letter også undersøgelsen, hvis patienten har tom blære, og mange patienter vil gerne soignere sig forneden, før de bliver set på af lægen. De fleste kvinder vil føle deres blufærdighed krænket i betydeligt højere grad ved GU end ved andre undersøgelser af kroppen, og mange finder undersøgelsen ubehagelig uanset omstændighederne.

GU udføres med patienten på et særligt leje (se Fig. 9.1). Alternativt kan man udføre GU med patienten i sideleje, hvilket kan være velegnet til den immobile patient.

Fig. 9.1 Patient i GU-leje.

Den vellykkede GU

  • Uforstyrret lokale med et afskærmet hjørne, hvor pt. kan klæde sig af.
  • Hav altid en assistent.
  • Sørg for at instrumenter, podepinde m.v. er inden for rækkevidde.
  • Instrumenter skal være kropsvarme – evt. lunes under den varme hane.
  • Indstil lys og leje, så det passer til dig.
  • Anamnesen skal være klarlagt før undersøgelsen – stå ikke midt i GU’en og spørg.
  • Hvis patienten er meget smerteforpint eller ængstelig for undersøgelsen, skal du bede hende styre undersøgelsen, dvs. hun bestemmer hastigheden, og du lover straks at afbryde, hvis hun siger stop.
  • Forklar, hvad du gør, og hvad du mærker. Søg øjenkontakt med patienten – snak ikke til hendes underliv. En assistent kan hjælpe med en hånd at holde i, men du skal ikke overlade forklaringerne undervejs til assistenten.
  • Efter undersøgelsen skal man aftale med patienten, at hun klæder sig på, før man begynder at drøfte sine fund ved GU og den videre udredning/behandling.

Inspektion

Hudomgivelserne undersøges for tegn på hud- og kønssygdomme, f.eks. kondylomer (kønsvorter) eller herpes genitalis. Labia majores undersøges for tegn på infektion i Bartholins kirtel (bartholinitis). Labia spredes med venstre hånd, og slimhinden på indersiden inspiceres. Hos den midaldrende eller ældre kvinde bemærker man, om slimhinden er lyserød og fugtig som tegn på adækvat østrogentilførsel, eller om slimhinden er atrofisk (tør og »sprukken«).Man beder patienten hoste eller presse og bemærker, om der er nedsynkning eller fremfald af genitalia.

Inspektionen af vagina og portio foregår ved hjælp af instrumenter (se Fig. 9.2-3). Hvis patienten spænder, har det tit den modsatte effekt, hvis man beder hende om at slappe af. Bed i stedet patienten om at klemme sammen om dine fingre mens hun holder vejret; når du herefter beder patienten om at trække vejret, mens hun gør sig »tung i bagdelen« vil du ofte mærke, at patienten slapper af i sin bækkenbund. Du kan herefter evt. indføre speklet over dine fingre. Når speklet er ført til vaginas top, trækkes let bagud-nedad, mens depressoren indføres uden at klemme den yderste del af forvæggen. Spekel og depressor holdes herefter samlet i venstre hånd (dette håndgreb skal øves, før man laver sine første GU) og spredes, mens man leder efter portio. Lykkes det ikke, er det ofte, fordi speklets spids er i fornix anterior eller depressoren er for dybt i vagina.

Ved inspektionen af vagina og portio bemærker man, om slimhinden i vagina og på portio har normalt udseende (lyserød og let fugtig), og om der er blod eller pus i vagina eller fra orificium. Hvis orificium er gabende, er det tegn på igangværende spontan abort.Menstruationsblod er mørkt og koagulerer ikke, mens blodet ved spontan abort er lysere rødt med koagler og evt. vævsklumper.Man vil ofte afslutte sin inspektion med at tage podninger eller celleskrab fra cervix.

Nedsynkning og fremfald
Cystocele Urinblæren buler frem i vaginas forvæg
Rectocele Rectum buler frem i vaginas bagvæg
Enterocele Fornix posterior buler frem med abdominalindhold
Descensus uteri Uterus synker ned i vagina
Prolapsus uteri Uterus når helt eller delvist uden for introitus

Fig. 9.2 Mens man med venstre hånd spreder labia, indføres speklet igennem introitus med bladet saggitalt i vaginas akse, hvorefter det roteres bagud med et let træk bagud-nedad.

Fig. 9.3 Når speklet indføres, skal man gøre sig umage for ikke at berøre clitoris, uretralåbningen og vaginas forvæg, som alle er meget følsomme områder. Indføres speklet forkert (Fig. 9.3a), risikerer man at klemme disse strukturer op mod symfysen, hvilket er meget ubehageligt for kvinden. Ved den korrekte indførelse skal speklet glide på vaginas bagvæg, som er mindre følsom, og følge vaginas længdeakse, dvs. vinklet 45° med retning nedad mod lejet (Fig. 9.3b).

Fig. 9.4 Bimanuel eksploration af foroverbøjet (anteflekteret) uterus: Venstre hånd placeres over symfysen og man søger med fingerspidserne efter uterus som man samtidigt forsøger at vippe op med højre hånds fingre. Man vurderer uterus størrelse, overflade (glat eller puklet) og evt. ømhed.

Eksploration

Ved eksplorationen anvendes højre hånds 2. og 3. finger. Drej tommelfingeren væk fra clitoris (se Fig. 9.6). Fingrene indføres langsomt, mens man forklarer patienten, hvad det er, man mærker på. Bækkenbunden kan palperes som en fast plade, der omgiver vagina et par centimeter inde. Er den øm som tegn på myoser? Bed patienten knibe sammen om dine fingre – er der god knibekraft? Gennem vaginas bagvæg mærkes rectum – en hård faecesknold skal ikke forveksles med en tumor. Portio mærkes i toppen af vagina, fortæl patienten, hvad det er, du har fat i. Test for rokkeømhed ved forsigtigt at rokke portio fra side til side. Rokkeømhed er et klassisk tegn på underlivsbetændelse, men ses også ved andre gynækologiske lidelser og ved gastrointestinale lidelser med peritonitis (f.eks. perforeret appendix).

Man fortsætter herefter med bimanuel eksploration (se Fig. 9.4-9.6). Man kan evt. afslutte den gynækologiske undersøgelse med en rektovaginal eksploration, hvor højre hånds 2. finger eksplorerer i vagina, mens 3. finger indføres i rectum. Ved denne undersøgelse indhentes de samme informationer som ved rektaleksploration (se side 114) , men man kan samtidig bedre vurdere en evt. retroflekteret uterus og man vil kunne vurdere evt. udfyldninger i fossa Douglasi, f.eks. »sneboldsknitren« ved rumperet ekstrauterin graviditet.

Fig. 9.5 Den bagoverbøjede (retroflekterede) uterus kan være vanskelig at vurdere, men kan som regel mærkes igennem fornix posterior.

Fig. 9.6 Ovarierne opsøges ved at lade venstrehånds fingre glide fra spina iliaca anterior superior og ned mod uterus; højre hånds fingre placeres i fornix lateralis. Hos den slanke kvinde kan ovarierne »fanges« imellem de to hænders fingre. De normale ovarier hos en fertil kvinde har sveskestørrelse og er let ømme. Hos adipøse og postmenopausale kvinder kan ovarierne være umulige at mærke. Salpinges kan normalt ikke mærkes. Det kræver øvelse at mærke normale ovarier – det som er vigtigt ved den basale gynækologiske undersøgelse er at notere, om der er store udfyldninger eller ømhed af adnexae.